3D腹腔镜下根治性全胃切除术的手术配合

毛芝英，童 彬

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

随着微创外科的发展，腔镜手术已经越来越广泛应用于临床。新的3D 腹腔镜监视系统是一部三维的、高分辨率的系统，医生通过佩戴3D 眼镜观察监视器，可获得高清晰立体图像，定位犹如开放手术般精准，但其运用尚处于起步阶段，这对手术室护理的配合提出了新的、更高的要求［1］。本院手术室2013年6月至7月对4例患者行3D 腹腔镜下根治性全胃切除手术，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例；年龄46～71岁，平均年龄56岁；术前均行胃镜检查提示胃体部病变，经组织病理学检查确诊为胃癌，PTNM 分期均为Ⅰ期；既往无腹部手术史；1例中转开腹，3例在3D 全腹腔镜下行根治性全胃切除术，D2淋巴结清扫，食管空肠Roux－en－Y 吻合；手术时间245～270min，术中出血150～200 ml；术后均未出现并发症，术后4～5d肛门排气，术后住院时间6～8d。

1.2 手术方法 在气腹下用超声刀进行大小网膜的游离，并解剖出胃周血管，清扫肝动脉、胃左动脉、脾动脉周围淋巴结。用腹腔镜切割闭合器（EC60及蓝钉仓ECR60B）将胃和十二指肠切断分离，十二指肠残端关闭，并在胃与贲门连接处用切割闭合器离断，使全胃完全游离。在贲门附近置一吊带并结扎，用直线切割闭合器切断空肠后将远端空肠上提与食管靠近，在食管断端和空肠上各开一小口，置入腔镜的直线切割闭合器的双臂行侧侧吻合，最后再用直线切割闭合器关闭共同开口。该空肠另一开口处与距十二指肠悬韧带40～50cm 处的空肠作侧侧吻合。在脐上方做一3cm小切口取出全胃标本，冲洗腹腔，放置引流管关闭腹腔［2］。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d手术巡回护士或器械护士携患者术前评估表到病房访视患者，了解患者基本病情。由于3D 腹腔镜下胃癌切除手术是一种较新的治疗胃癌的方法，患者对其缺乏了解，担心手术的安全性、有效性等，表现出焦虑、恐惧等心理问题。向患者介绍术前注意事项、消化道准备方法和目的、皮肤准备方法尤其是脐部清洁的重要性，介绍腹腔镜手术的麻醉和手术方式、手术的优点等［3］，增强患者的安全感和治疗信心。本组患者均情绪稳定配合手术。

2.1.2 器械及物品准备 术前1d与主刀医生沟通，熟悉预施手术步骤，准备腹腔镜专用器械一套、超声刀头以及连线、腔镜下无损伤抓钳、持针器、直角等，腔镜下直线切割吻合器及钉仓，5mm曲路卡和12mm 一次性曲路卡，钛夹钳及钛夹，细纱条，进口缝线等。与其他腔镜手术一样，腹腔镜胃癌根治手术亦面临中转开腹问题，故常规准备开腹器械包及用物。1例患者因术中脾动脉分支出血难以控制而中转开腹，术前准备好的器械大大缩短了中转开腹的时间，减少手术出血量。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士配合 准备好术中所需常用器械和用物，提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料与缝针，与巡回护士配合用无菌保护套隔离摄像头线、光源线［4］。3D 腹腔镜采用双通道镜头技术，镜管较普通腹腔镜粗长，重量更重，装配期间要更加注意无菌操作，3D 腹腔镜镜头非常昂贵，使用中注意其摆放，防止损坏。在巡回护士的配合下连接摄像头、镜子、导光束，测试3D 成像，摄像头对准主机面板方向要垂直，3D 腹腔镜是分体式腹腔镜，不同的景深距离需通过摄像头调整焦距达到最佳清晰效果，一般镜头前端与病灶部位在5～8cm 为最佳景深和视野范围，调焦至清晰时，裸眼看3D 图像为左右错开，上下重合为正确；提醒医生调节白平衡，否则屏幕始终会出现“白平衡未调”的英文字幕；检查腔镜器械的完整性，器械按使用的先后顺序摆放并处于备用状态，检查气腹针及吸引器头是否通畅，调试超声刀，超声刀使用时间过长会使刀头发热（机器会自动报警），应将刀头放入清水中震动冲洗，清除焦化组织，超声刀与电凝钩应交替使用，以保证刀头良好的工作效率；准备碘伏棉球，以备擦拭镜头，备可显影细纱条数根，以供术中压迫止血；密切观察手术步骤，及时递上所需器械及物品，妥善保管好切除的标本。全腹腔镜下胃癌手术导致套管穿刺孔肿瘤种植是外科医师关注的焦点，也是评价腹腔镜技术用于胃癌手术是否可行的重要指标。因此需严格执行无瘤技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植；腹腔用温蒸馏水冲洗。手术结束后，将腹腔镜器械严格按照清洗及保养规程处理。

2.2.2 巡回护士配合 所有仪器在使用前检查调试确认仪器正常，以免术中出现故障影响使用。患者入室前30min开启空气净化装置，调节室温至24～26 ℃，为患者准备暖风机持续保暖。患者入手术间后，严格核对患者信息，与手术医生、麻醉医生严格执行在麻醉前、划刀前、患者离开手术间前三方核对（TIME－OUE 制度）。配合麻醉，全麻成功后实施导尿。安置患者于手术平卧位，在尾骶部及骨隆突部位垫入舒适棉垫［5－6］。正确合理放置3D 腹腔镜系统，因目前系统只有一个显示器，一般置于患者的头侧，调整位置减少术者的疲劳。打开各种仪器，协助连接光源线、摄像头连线及二氧化碳气腹线，连接超声刀、电刀、吸引器，将电凝器脚踏、超声刀脚踏放置于主刀医生脚下，并调至正常使用状态。给医生带上3D 眼镜，器械护士和巡回护士也佩戴眼镜，若医生因长时间戴3D 眼镜而感到头晕，可将其眼镜取下，屏幕调至2D 图像，等术者恢复良好后再切换成3D 图像（这也是其优劣势所在）。术中密切观察患者的生命体征变化，根据手术需要及时调整仪器参数及手术体位，及时提供手术所需物品，掌握吻合器、闭合器的型号、安装、用途等以保证手术顺利开展。打开吻合器包装前与医生核对型号。与器械护士清点缝针、敷料、器械并完整正确填写手术护理记录单。备好标本袋，并正确填写标签，与术者、器械护士核对标本的名称、部位、数量，及时送检冰冻标本。

2.3 术后处置 术后依次关闭3D 腹腔镜系统的主机－光源－显示器，依次取下3D 镜头—导光束—摄像头。镜头需冷却后才能清洗，否则会使表面玻璃破裂。检查摄像头的外壳和导光束是否完好，导光束可用蒸馏水或去离子水擦拭，并彻底擦干外表面。如果适配器界面有指纹或污渍，用70%异丙醇清洁棉球擦拭。注意与中心供应室详细交班3D 腹腔镜镜管，不能高压灭菌，需采用过氧化氢低温等离子或环氧乙烷消毒。导线无角度缠卷，存放时不可折叠及过度弯曲。手术结束后待患者麻醉清醒，与麻醉恢复室护士交接，送至术后恢复室观察。

3 小 结

3D 技术的运用使外科医生的手术操作更加精确，但也对医护之间的配合提出了更高的要求。手术室护士做好患者的术前访视，关心患者的生理心理情况，完善物品的准备、手术间准备及物品摆放；术中密切观察患者病情变化，手术护士掌握各种腔镜器械的名称及用途，根据手术进程，快速准确传递手术器械，注意无菌操作，默契配合手术；术后做好仪器及器械的消毒保养。

［1］姚健，桑晓梅，罗黔.3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨［J］.西部医学，2013，25（4）：513－514.

［2］陈灵华，牟一平，徐晓武，等.完全腹腔镜胃癌根治术的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（4）：258－261.

［3］钟正明，陈善英.腹腔镜胃癌根治术的围手术期护理［J］.重庆医学，2010，39（15）：2085－2086.

［4］程琳.腹腔镜下胃癌全胃切除术79例护理体会［J］.重庆医学，2008，37（22）：2622－2624.

［5］陈志美，曾俊，谢维英.180 例腹腔镜胃癌根治手术配合体会［J］.重庆医学，2007，36（10）：989－990.

［6］程琳，饶芸.腹腔镜下胃上部癌根治术患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23（10）：27－28.