新生儿PICC置管后真菌性败血症20例的早期临床症状观察及预防护理

程晓英，盛美君，黄国兰，赵 燕，何碧云

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

经外周中心静脉置管（PICC）由于操作简单、耐高渗、可较长时间保留等优点，为重危新生儿提供了良好的静脉通道，在NICU 得到广泛应用，但导管相关感染（CRBSI）是PICC 的严重并发症，一般发生率为2.2%［1］。美国NICU 数据显示侵袭性真菌感染已经成为极低出生体重儿医院感染的主要原因，真菌是引起NICU 医院感染的第三种常见病菌［2］。由于危重新生儿尤其是极低出生体重儿免疫力低下，感染症状不典型，早期诊断和早期治疗真菌感染能降低新生儿病死率和改善预后［2］，故早期发现患儿病情变化尤其重要。2006年10月至2010年12月，本院NICU 621例患儿使用PICC导管，留置PICC期间有25例发生CRBSI，其中20例发生置管后真菌性败血症。现将20例新生儿PICC置管后真菌性败血症的早期临床症状观察及预防护理报告如下。

1 临床资料

本组20例，男15例，女5例；出生胎龄26～37周，中位数30.7周；出生体重870～2 900g，中位数1 610g；15例为极低出生体重儿，足月新生儿5例；其中先天性食管闭锁术后2例、胎粪吸入综合征合并持续肺动脉高压2例，新生儿呼吸窘迫综合征合并气胸1 例。PICC 置管后真菌性败血症发生的时间为入院后7～27d，中位数15.5d；PICC留置时间6～25d，中位数14.2d。血培养和PICC导管末端培养结果一致11例，病原菌分别为近平滑假丝酵母菌6 例、热带假丝酵母菌2例、季也蒙假丝酵母菌2例、白假丝酵母菌1例，均确诊为导管相关性真菌感染；导管末端细菌培养阴性而血培养结果阳性9例，病原菌分别为近平滑假丝酵母菌4例、白假丝酵母菌3例、奥默毕赤酵母菌1例、光滑假丝酵母菌1例，为疑似导管相关感染。PICC 置管后真菌性败血症前接受呼吸机支持治疗15例，20例患儿均接受胃肠外全静脉营养支持治疗和广谱抗生素治疗。20例患儿抗真菌治疗时间平均17d，15例治愈出院，1例家长要求自动出院，4例死亡，死亡原因2例为真菌性肺炎、2例为急性坏死性小肠结肠炎（NEC）。

2 早期临床症状观察

2.1 体温监测 足月儿真菌感染时发热症状较早产儿明显，早产儿主要表现为箱温曲线变化。由于所有早产儿均置于保温箱或侍服控制的辐射床上，加热系统根据患儿的体温自动调节加热量，会掩盖患儿低体温或发热症状，所以监测体温时，需要同时记录箱温变化。依据箱温曲线变化可动态反映早产儿体温波动，当早产儿监测体温正常而体温与箱温温差2℃以上者需警惕感染的发生。本组5例足月新生儿均发热，体温37.8～39℃，持续时间1～3d；早产儿发热1 例，体温低于36℃2例，11例早产儿PICC 导管拔除前1～3d患儿体温与箱温温差2℃以上。

2.2 消化系统症状观察 仔细观察极低出生体重儿喂养过程中患儿的耐受性，每次鼻饲前先回抽胃液，检查胃内奶汁潴留情况，根据潴留量及性状，酌情减量喂养或延长喂养间隔时间或暂停喂养。若短时间内胃潴留量大于喂入量50%，听诊肠鸣音减弱，合并呕吐、腹胀、胃管内有咖啡色液体等症状时，需警惕NEC 的发生。本组患儿喂养不耐受表现为胃潴留6例、呕吐3例、腹胀5例；观察到胃肠道症状较呼吸系统症状先前出现1～2d；2例患儿合并NEC，予禁食和胃肠减压，每4h 抽胃液1次，注意胃内容物、呕吐物、排泄物的性状和次数，每8h监测腹围1次，观察腹部体征，听诊肠鸣音变化，注意有无腹胀、腹肌紧张、肠型等，2 例患儿最终因NEC死亡。

2.3 呼吸系统症状观察 当危重症新生儿PICC留置期间出现呼吸暂停频率增加、程度加重、对氧气依赖和氧浓度需求增加等临床症状，同时伴有血小板计数急剧低下者，需要立即拔除PICC 导管送尖端培养并送血培养，由于新生儿1.9Fr导管很细，从导管中取血困难，又容易导致堵管，故从导管内采血不作为常规的监测方法，护士需要及时抽取外周血标本送培养。本组患儿发生呼吸暂停频率增加6例，呼吸暂停程度加重需要皮囊加压呼吸后呼吸机支持8例，对氧气依赖和氧浓度需求增加3例。

2.4 休克早期症状识别 新生儿正常情况下皮肤红润，有光泽，皮肤颜色改变是患儿发生感染的早期信号，必须高度关注［3］。出现休克症状时需要迅速建立两路以上静脉通路、每小时记录进出液量、动态监测血压和尿量变化。本组20例真菌感染新生儿皮肤均出现花斑，同时伴随循环灌注差症状，反应差、动作少、精神萎靡，12例表现为皮肤灰暗、四肢末梢循环灌注差、双足底厥冷，8例表现为心率增快、＞180次／min，5例合并低血压；9例极低出生体重儿予以抗休克治疗，2例NEC 患儿建立有创动脉血压监测和留置导尿。

2.5 协助全身检查 危重症新生儿机体抵抗力低下，一旦发生置管后真菌性败血症容易导致全身散播性的真菌性败血症，及时协助医生做好各系统的全面检查，观察患儿口腔、舌苔、黏膜有无白斑，检查臀部、肛周、腋下、颈部等皮肤皱褶部位有无真菌性皮炎，留取清洁尿液、痰液、大便等标本送实验室行真菌培养。本组2例患儿发生真菌性尿路感染，2 例大便培养有真菌，7 例送脑脊液培养均阴性，15例极低出生体重儿行双眼眼底检查，无眼底感染。

2.6 出血监护 血小板计数低下患儿需严密观察全身有无出血症状，护理中各种操作和动作需轻柔，动静脉穿刺后需按压至穿刺点不出血为止，并在血小板计数低下者床边贴醒目标识。本组患儿血小板均低于100×109／L，最低1例血小板计数16×109／L，2例极低出生体重儿外周血白细胞计数＜6×109／L，15例C 反应蛋白（CRP）轻中度升高（9～72mg／dl），5例足月新生儿CRP升高较极低出生体重儿明显，其中1例先天性食管闭锁术后患儿增至150mg／dl；20例患儿均未发生颅内出血，2例患儿皮肤合并细密出血点，1 例脐残端有渗血，6例患儿动脉穿刺处出现血肿。

3 预防护理

3.1 预防堵管 导管采用肝素钠0.5U／（kg·ml）24h维持，以减少导管堵管，液体持续输注过程中注意避免注射泵压力变化，避免注射泵高低位置随意移动，更换液体时按压“fast”键，检查和操作不可中断输液等。本组2例患儿术后回病房时因途中没有使用注射泵输注液体，导致输液中断发生导管堵塞。

3.2 导管维护 PICC 导管维护操作时戴无菌手套，严格无菌操作；固定导管的敷贴在有外渗和松脱的情况及时更换，肝素帽有血迹时及时更换，更换时采用摩擦式15s方法消毒导管各接口；因为积聚物质是最好的细菌培养基，每天3次脉冲式正压冲管，将积聚在肝素帽内的氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖冲干净，减少药液在肝素帽内残留，从而减少导管相关感染发生。

3.3 集束化管理 预防CRBSI的关键是控制PICC导管穿刺和维护过程中每一细小环节质量，认真实施集束化干预策略，及时将跟踪核查结果予以反馈，并且对违反者实施教育，从而提高导管管理的质量，进而控制CRBSI的发生。推荐使用曾妃等［4］报道的中心静脉导管安全核查表，以逐项打勾进行核查，有利于护士进行PICC置管和维护时严格按CRBSI预防指南标准执行。

3.4 霉雨季节加强预防 本组11例PICC 置管后真菌性败血症集中发病于5～6月份，可能与南方地区进入霉雨季节有关，此季节多雨、气候潮湿又炎热，利于真菌生长，而临床寻找真菌来源非常困难［5］。建议在霉雨季节严格掌握PICC 适应证，并尽量缩短导管留置时间。

3.5 药物预防护理 既往把如何预防侵袭性真菌感染的重点放在避免使用广谱抗生素、撤离被真菌感染的器械上等，自从Kaufman等［6］通过小样本随机双盲对照试验发现静脉应用氟康唑能有效预防早产儿真菌性败血症后，有关于使用氟康唑来预防极低出生体重儿真菌定植及侵袭性真菌感染的研究增多。本院对早产儿在PICC 置管后的第1、3、6、9、12d及置管两周以后每隔1d口服氟康唑片，剂量为6mg／（kg·d），直至拔除PICC导管，预防侵袭性真菌感染有效，且对于早产儿没有明显的肝细胞毒性，亦不会增加胆汁淤积的发生率［7］。

4 小 结

病情危重新生儿接受的有创操作和医疗检查较多，PICC 置管后发生真菌性败血症的概率增加，护士掌握真菌性败血症早期临床症状极为重要，能为早期诊断和治疗提供依据。密切观察体温变化、消化道症状和呼吸道症状，观察皮肤色泽，识别休克早期症状，提高真菌性败血症的治愈率。同时做好导管护理，降低CRBSI的发生率，预防新生儿PICC置管后真菌性败血症的发生。

［1］郭薇薇，孙建华.NICU 医院感染高危因素及防治策略的新进展［J］.中国当代儿科杂志，2008，10（4）：557－561.

［2］Advani S，Reich NG，Sengupta A，et al.Central line－associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters：extending risk analyses outside the intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）：1108－1115.

［3］姜红，于凤英，于新颖.9例极低出生体重儿PICC 导管相关感染的观察及护理［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：33－34.

［4］曾妃，曹冠立.中心静脉导管安全核查表在预防导管相关性血流感染中的应用［J］.护理与康复，2012，11（11）：1059－1061.

［5］马晓路，孙伟，刘涛.新生儿重症监护室内假丝酵母菌败血症感染九例分析［J］.中华儿科杂志，2006，44（9）：694－697.

［6］Kaufman D，Boyle R，Hazen KC，et a1.Flueonazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants［J］.N Engl J Med，2001，345（23）：1660－1666.

［7］鲍毓，杜立中，施丽萍，等.口服氟康唑在预防早产儿深静脉置管时真菌感染中的临床意义［J］.中华儿科杂志，2010，48（7）：510－513.