强直性脊柱炎伴血小板增多1例并文献复习

邢江涛，陶朝欣，朱 芸

(1.河北省石家庄市平安医院检验科，河北 石家庄 050021； 2.河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000)

本文结合我们收治的1例强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)伴血小板增多患者的临床资料进行文献复习并报告如下。

1 临床资料

患者，男性，22岁，主因右侧大腿疼痛2年余，腰痛、腰僵、多关节疼痛伴发热1年余，进而颈部、双侧肩关节、髋部、膝关节、足跟部肌腱附着点逐渐出现疼痛。在当地查X线片考虑为“右侧股骨头坏死”，2次查HLA-B27阳性，诊断为“AS”，因上述症状加重1个月入院治疗。查血常规结果显示：患者贫血，呈小细胞低色素性贫血，白细胞增高，血小板明显增高(均大于700～800×109/L)，最高可达1 000×109/L，考虑AS伴发血小板增多。

查体：体温36.3℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压105/65mmHg，发育正常，营养中等，跛行。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身淋巴结未触及肿大。咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹部平坦，肝脾肋下未触及。驼背畸形，弯腰受限，指地距30cm，右肩关节前伸、后伸、上举、外展均受限，以上举受限为重，右食指纽扣花样畸形，双髋关节屈曲、内收、外旋受限，右侧为重，双膝关节屈曲受限，右侧为重，右足跟部肌腱附着点压痛，双下肢4字试验阳性。

实验室检查：血常规中白细胞12.86～21.14×109/L，红细胞3.13～3.48×1012/L，红细胞沉降率118mm/h，血红蛋白63～71g/L，血小板760～847×109/L。骨髓象检查显示有核细胞增生极度活跃；粒系比例增高，以中晚期粒细胞为主；红系以中晚期幼红细胞常见，部分幼红细胞体积小，成熟红细胞轻度大小不一；浆细胞易见；全片共数巨核细胞425只，血小板成堆可见。骨髓铁染色，内铁11%，外铁±。中性粒细胞碱性磷酸染色，积分207分。骨髓活检显示骨质可见，造血细胞散在分布，脂肪细胞可见，未见含铁血黄素沉着，局部可见纤维组织增生；骨髓有核细胞增生极度活跃，粒红比值增高； 未检出特异性幼稚前体细胞异常定位，未见幼稚细胞簇；粒系各期细胞增生均活跃，可见原早期粒细胞；红系以中晚期细胞为主；巨核细胞数量增多，形态大致正常；铁染色示储铁阴性；网硬蛋白纤维阳性(+)。基因检测显示JAK2V617F基因阴性。生化检查显示γ谷氨酰转移酶145.9U/L，碱性磷酸酶151.9U/L，血清铁5.5μmol/L，其他项目均正常。C反应蛋白83.2mg/L，凝血常规、乙型肝炎5项均无异常。

影像学检查：CT扫描示骶髂关节对位尚可，关节间隙变窄，关节面不光滑，以髂骨缘明显，关节面下骨质密度不均，部分呈虫蚀样破坏。双侧股骨头形态失常，表面不光滑，右侧明显，局部塌陷，股骨头内骨质密度不均，骨小梁不清，见囊性密度及点状高密度影，关节间隙变窄，关节腔内见积液，右侧髂骨缘表面不光滑，较对称变薄，髋关节对位尚可。CT诊断为骶髂关节骨质表现符合AS骨改变；双侧股骨头坏死。X线显示腰椎及双膝骨质结构无明显异常；心、肺、膈无明显异常。

2 讨 论

AS是一种慢性炎症疾病，其免疫病理发病机制与促炎细胞因子表达上调有关[1]。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，影像学检查是诊断AS最重要的的依据[2]。本病常累及青壮年，发病高峰期为10～40岁，男性较女性多见，男女发病率之比为2～3∶1。重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累，AS合并免疫系统疾病多见[3-4]，也可出现慢性单纯性贫血，这种贫血程度较轻，通常为正细胞正色素性，偶呈小细胞低色素性，白细胞总数和血小板数一般多正常，但有的患者由于慢性炎症的存在，可继发性血小板增多。继发性血小板增多可见于多种疾病[5-6]，如恶性肿瘤(包括血液系统恶性疾病)，感染(急性或慢性炎症感染、结核病、骨髓炎)，非感染性炎症疾病(结缔组织疾病、炎症性肠病、结节病)，肾病(多囊病、肾病综合征)，急性失血、溶血、缺铁性贫血，创伤、脾切除后等均可引起血小板增多。血小板计数高于400×109/L，一般小于1 000×109/L，并证实有原发性疾病即可诊断。继发性血小板增多极少发生出血、血栓形成及心脏、神经系统等并发症。个别患者血小板增多可引起凝血异常，导致高凝状态，并发血栓。继发性血小板增多症的原因是由于血小板生成加速。由于血小板生成受造血因子调控，血小板增多与白细胞介素1、白细胞介素2、白细胞介素3、白细胞介素6以及白细胞介素11这类因子的释放有关。肾上腺素使血小板从贮存场所释放导致血小板增多。慢性失血与营养不良可导致缺铁性贫血，血小板呈反应性增多。继发性血小板增多在原发病得到有效治疗后，血小板即可恢复。

特发性血小板增多症(essential thrombocytosis，ET)。属骨髓增殖性疾病，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，临床上血小板数量持久性增多，伴反复自发性皮肤黏膜及内脏出血、血栓形成及脾大。本病系克隆性多能干细胞疾病，其特征是骨髓巨核细胞过度增生，外周血中血小板数量明显增多且伴有质量异常。部分患者有凝血机制异常，毛细血管脆性增加。因血小板数量过多，活化的血小板产生血栓素，引起血小板聚集和释放反应，微血管内形成血栓。可见有脾脏和其他脏器的髓外造血。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)2008年ET的诊断标准[7]：①持久性血小板≥450×109/L；②骨髓活检，巨核细胞增生，大而成熟巨核细胞增多，粒系无左移，红系不增生；③不符合WHO诊断真性红细胞增多症、特发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征和其他髓系病；④JAK2V617F基因阳性或其他克隆性标志，如无克隆性标志应无反应性血小板增多的病因(缺铁、脾切除、手术、感染、炎症、结蹄组织病、转移瘤和肿瘤、淋巴细胞增殖性疾病)。部分ET患者可发生JAK2V617F基因突变，JAK2V617F基因是发生在造血干细胞水平上的获得性体细胞突变[8]，但JAK2V617F基因阳性不是必须诊断条件。通过对ET患者JAK2V617F基因检测，周凡等[9]阳性率报道为41%，袁利亚等[10]报道为56.62%，朱俊芳等[11]报道为60%。该例患者多次查血常规，血小板明显增高(760～847×109/L)，并持久性增多，JAK2V617F基因阴性，经血液科会诊后，考虑骨髓增殖性疾病——ET。

该患者为青年男性，有原发病因AS，同时患有贫血，呈小细胞低色素性贫血，铁染色内外铁减少，血清铁减低。骨髓象表现粒巨两系增生，形态学有缺铁表现。碱性磷酸酶积分增高，JAK2V617F基因阴性，临床无出血，无血栓形成。按WHO的诊断标准，本患者不符合原发性血小板增多症，因为慢性炎症和缺铁性贫血都可以造成血小板增多，该患者是原发性血小板增多与AS 2种独立的疾病并存，还是AS继发血小板增多，通过追踪随访，患者以治疗AS为主，血小板数可降低，在300～400×109/L之间。我们认为该患者符合AS继发血小板增多。

[1] ARENGS S,BROUWER E,VAN DER VEER E，et al.Baseline predictors of response and discontinuation of tumor necrosis factor-alpha blocking therapy in ankylosing spondylitis：a prospective longitudinal observational cohort study[J].Arthritis Rest Her,2011，13(3):R94.

[2] 刘丙木，崔建岭.骶髂关节影像学检查进展[J].河北医科大学学报，2008，29(5):789-791.

[3] 路平，阎小萍.强直性脊柱炎合并骨质疏松症患者临床特点、骨密度及骨代谢相关指标的研究[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2012，5(1):12-19.

[4] 常利华，蒋莉，郭韵，等.强直性脊柱炎合并干燥综合征患者的临床特点及实验室检查结果分析[J].吉林大学学报：医学版，2012，38(6):1183-1186.

[5] 张丽娟，胡长路.恶性实体瘤与血小板增多的关系[J].临床输血与检验，2010，12(2):189-192.

[6] 孙丽娟，董九伟.儿童感染致继发血小板增多症168例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(1):126-127.

[7] SWERDLOW SH，CAMPO E，HARRIS NL，et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues [M].4th ed.Lyon :IARC press，2008:14-367.

[8] VARDIMAN JW.The World Health Organization(WHO) classification of tumors of the hematopoietic and lymphoid tissues: anoverview with emphasisonthe myeloid neoplasms[J].Chem Biollnteract，2010，184(1/2):16-20.

[9] 周凡，王志刚，雷畅，等.真性红细胞增多症、原发性血小板增多症65例诊治分析[J].实用医学杂志，2011，27(6)：1123-1124.

[10] 袁利亚，李红、陈国安，等.JAK2V617F基因突变在骨髓增殖性疾病中的发生率及临床意义[J].浙江大学学报：医学版，2010，39(2)：202-206.

[11] 朱俊芳，刘媛，刘蓓，等.骨髓增殖性疾病中JAK2V617F基因突变及临床特征的关系[J].中国实验血液病杂志，2011，19(4)：916-920.