三人团队配合心肺复苏流程研究

许尊贵 马瑞凤 韩梅 李力 孙俊平 狄才英 李明 王文举

随着社会经济的迅速发展，心跳骤停的发生率在逐年增高，大多数心跳骤停发生在院外，院前急救在患者复苏成功率及预后中起着至关重要的作用。近年来随着我国院前急救的快速发展，使更多的心跳骤停患者得到了在黄金4～6 min内的心肺复苏机会，而复苏的时间性与团队的配合是影响院前急救复苏效果的重要因素。目前院前急救出诊小组受客观条件限制，多是急救车上配备一名医生、一名护士、一名驾驶员。因此医、护、司之间的分工、合作在心肺复苏中就尤为显得重要。本次研究是在“2010年国际心肺复苏指南”的理论基础上，研究医护司3人团队的分工、合作及配合的科学性，以使抢救过程做到无缝隙连接，突出强调高质量的胸外按压，保证胸外按压的频率和深度，保证胸廓完全回弹，最大限度地减少按压中断，避免过度通气。提升团队配合能力，增加心肺复苏的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据《2010年国际复苏指南》要求，经过前期培训，选取医、护、司各25人，均为从事院前急救工作5年以上，年龄25～35岁，平均年龄(28±7)岁。其中医生25人，男18人，女7人;护士25人，女22人，男3人，驾驶员25人，均为男性。实验组为团队协作组(collaboration group，CG)，从选取人员中随机抽取医、护、司各1人组成，共25组;对照组为双人复苏组(single group，SG)，由选取的医生和护士各一人组成，共25组。

1.2 实验器材 高级心肺复苏模型(Laerdal，挪威，);电除颤仪。

1.3 实验流程

1.3.1 CG组复苏流程:石家庄市急救中心依据《2010国际复苏指南指南》对心肺复苏及高级生命支持流程作了细化，并选出具有多年院前急救复苏经验的医生、护士及司机组成心肺复苏小组，利用Laerdal高级心肺复苏训练模型进行反复试验，制定出流程的草稿。后期组织河北省急诊、急救专家组对其流程、视频及模拟操作进行观摩后进行专业性、伦理性的研讨，最终制定出《三人配合成人高级生命支持操作流程》。细则如下:①携带已准备好的抢救器械和药箱(司机:气管插管箱、药箱;医师:心电图、氧气;护士:监护除颤仪)进入现场。②医生判断病情、胸外按压;护士做好除颤准备。医生:①评估周围环境安全;②识别心跳骤停(判断意识及呼吸、颈动脉搏动)，时间5～10 s;③建立人工循环:立即进行胸外心脏按压。按压深度至少5 cm，频率至少100次/min，按压、放松比例1∶1。护士:①粘贴心电监护除颤仪电极片、开启监护;②迅速擦净患者胸部皮肤，将手控除颤电极板均匀涂以专用的导电糊;③根据医嘱选择出除颤能量200 J，充电。准备与医生换位。④护士除颤、胸外按压;医生气管插管、锁骨下静脉穿刺注射肾上腺素。护士:与医生迅速换位，将除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，确定周围无人员直接或间接与患者接触后电除颤，电除颤后移开电极板;迅速进行胸外心脏按压。医生:与护士交换后立即进行:①气管插管:首先球囊面罩通气2次;然后行气管插管术并固定气管导管，交予司机进行通气支持;②锁骨下静脉穿刺:无菌原则下做锁骨下静脉穿刺并注射肾上腺素1 mg。司机:协助医师拔出导丝、并进行球囊通气(8～10次/min)。③医生进行电除颤、护士建立液路并给药。医生:如心电监护为室颤则给予电除颤1次后立即给予胸外按压。护士:无菌技术原则下建立静脉液路。根据医嘱并复述医嘱、肾上腺素1 mg静脉快速推注。④复检:医生观察心电监护，并且触摸颈动脉搏动，报告患者自主循环恢复，抢救操作完毕。

1.3.2 SG组复苏流程:按照“全国急救大赛双人心肺复苏流程”进行培训。

1.4 观察指标(1)胸外按压各项参数:按压频率(compression rate，Cr)、按压深度(compression depth，Cd)、总计完成次数(compression numbers，Cn)及按压中断时间(compression interruption time，Cit);(2)通气各项参数:通气开始时间(vetilation start time，Vst)、通气频率(vetilation rate，Vr)、通气完成的次数(vetilation numbers，Vn);(3)完成高级生命支持的情况及计算按压占复苏时间的百分比:完成气管插管(tracheal intubation，TI)的比例;完成锁骨下静脉穿刺(subclavian vein puncture，SVP)给药的比例;并计算胸外按压占复苏总时间比例(press proportion，PP)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，各组均数行正态性检验后，应用单因素方差分析法(ANOVA)作均数间的两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组按压参数比较2组Cd差异无统计学意义(P＞0.05)，均能达到复苏指南的要求;但在Cr、Cn方面CG组明显优于SG组(P＜0.01);CG组的Cit明显缩短(P＜0.01)。见表1。

表1 2组按压参数比较n=25，±s

表1 2组按压参数比较n=25，±s

注:与SG比较，*P＜0.01

组别Cr(次/min)Cd(cm)Cn(次)Cit(min)74±175.4±0.7142±292.08±0.57 CG组102±8*6.0±0.6288±16*0.34±0.08 SG组*

2.2 2组通气参数比较CG组Vst显著早于SG组(P＜0.05);在Vr及Vn方面，CG组优于SG组(P＜0.05或 ＜0.01)。见表2。

表2 2组通气参数比较n=25，±s

表2 2组通气参数比较n=25，±s

注:与SG组比较，*P＜0.05，#P＜0.01

组别Vst(s)Vr(次/min)Vn(次)73±183.6±1.112±4 CG组53±13*8.8±2.6*31±5 SG组#

2.3 完成高级生命支持的情况及计算按压占复苏时间的百分比CG组能100%的完成气管插管和锁骨下静脉注射药物，并且按压占复苏的时间为94.46%，约为SG组的2倍。见表3。

表3 2组高级生命支持及按压占复苏时间参数比较n=25，%

3 讨论

《2010指南》在对高质量的心肺复苏描述中强调了连续不间断胸外按压的重要性［2］，2010年新英格兰杂志连续发表美国和瑞典两篇多中心对照研究证明仅作胸外按压与标准CPR相比二者出院存活率相似［1］，都说明了不间断胸外按压在心肺复苏中的重要性。本次研究发现，执行《三人配合成人高级生命支持操作流程》进行心肺复苏过程中，由于做了以下几点要求:(1)在救护车行进过程中到达现场前，以最快的速度准备好相关抢救物品(除颤仪、气管插管物品、药品);(2)到达现场后流程规定了抢救物品(器械、药品)放置位置，便于拿取，大大减少了传统模式中物品准备时间;(3)除颤的准备工作(包括擦干患者皮肤、涂抹导电糊、选择除颤能量等)完成后才做医护之间的换位。结果是缩短了胸外按压中断时间，使按压时间占总时间的比例从传统模式中的48%提高至94%，按压平均频率从64次/min升高至108次/min;采取医护轮换胸外按压，克服了单人做胸外按压容易疲劳，导致按压深度不够的缺点，使按压深度由平均3.4 cm升高至6.2 cm，更符合高质量心肺复苏要求。

CG组的按压中断时间明显缩短，仅为SG组的16%，这是因为大赛流程将除颤准备工作做好后才进行医护换位，换位后只需充电、放电即可;而医生气管插管准备工作已在急救车辆行进过程中完成，因此加快了除颤及气管插管速度。

流程的设计中，到达现场医生确认患者心跳骤停后，立即胸外按压，同时护士准备除颤监护仪，连接完毕并开启监护，医生确认为室颤后瞩护士做紧急电除颤准备工作，护士准备完毕后迅速与医生换位并立即除颤。符合《2010指南》先除颤还是先按压的原则，对室颤或无脉性室速的患者，尽早除颤已成为共识，指南推荐对于院外心跳骤停的患者，先进性胸外按压，同时检查是否为可除颤心律，同时准备除颤器，一旦除颤器准备好并确认心律即立刻除颤［3］。

院前急救驾驶员不同于普通驾驶员，但考虑到我国急救立法不完善的因素，流程中规定了驾驶员要参与一些简单的急救工作:连接气囊与氧气瓶、协助医生气管插管(拔出导丝)、进行气囊通气，大赛证明驾驶员在经过培训后能很好地胜任这些工作。国际上英美院前急救模式中，参与院前急救的初级急救员均是经过短期急救培训后的消防队员担任，将来随着急救立法的完善，将对该流程进行改进，允许经过心肺复苏培训的驾驶员参与胸外按压、通气等操作。这也是以后的发展方向。

通过大赛及院前示范站点对该流程的试运行，我们将其优点总结如下:分工明确，避免盲目及重复工作;节省人力资源，有效合理应用人力资源，以最少人员达到最佳效果;各抢救步骤紧密衔接，条理性、逻辑性强;操作方法详细规范，易于掌握，真正做到分秒必争地抢救患者生命;通过严密的组织与分工减少了人为地浪费时间，使心肺复苏在最快的时间内得以顺序实施。但是对于医、护、司在技能操作及临床应用上提出了更高的要求，难度较之以往单项的技能操作有了增加，其中一人的技能不熟练将会影响团队复苏的质量。在良好的个人基本技能基础上，对于心脏骤停的患者，医护司按抢救流程实施救治措施，将救治配合做到无缝隙连接。避免了以往在临床上实施每项操作时准备用物的时间往往过长和衔接不紧密而影响抢救，提高院前心肺复苏的成功率。

综上所述，心肺复苏(CPR)是针对呼吸心跳停止的为重症患者所采取的的抢救关键措施［4］。呼吸心跳骤停能够复苏成功在于是否采取迅速的评估判断和及时有效的抢救措施，规范的心肺复苏抢救流程，可以优化整合医院的医疗资源，同时提升医护人员的业务能力和综合素质［5］。本研究是基于河北省石家庄市急救中心院外急救的出诊小组是医护司各1名组成的模式，而制定的，经过石家庄市卫生系统急救技能大赛及部分站点试验验证具有可行性、应用性、推广性。

1 何春华，李春盛.2010心肺复苏指南理解与思考.中国医刊，2013，3:103-105.

2 余湛，张利远.《2010心肺复苏指南》解读.实用医学杂志，2012，8:1225-1226.

3 李雪梅，羊超，肖力屏，等.云南省急救中心院前心肺复苏指南.中外健康文摘，2013，2:52-53.

4 王海军.围心搏骤停期影响心肺复苏相关因素分析.中外医学研究，2013，3:132.

5 吕远军，吕远新，梁明俊，等.规范心肺复苏抢救流程对医院抢救成功率的影响.中国现代医生，2013，16:157-158.