前房内注射不同浓度肾上腺素液对白内障手术散大瞳孔的研究

张德才 王宝勇

随着人口老龄化的加剧，以及糖尿病发病率的增高，白内障发病率及发病人数较前明显增多［1］。部分白内障患者，术前反复多次应用复方托吡卡胺眼药水散瞳后瞳孔仍然不能散大至6 mm以上，为白内障超声乳化手术带来困难。这种情况下，术者一般会在白内障术中前房冲洗液500 ml中加入肾上腺素0.5 mg，其浓度为0.0001%，目的是防止术中瞳孔缩小。我院眼科采取术中前房内注射相对高浓度的肾上腺素液，尽量达到快速扩大瞳孔目的，并与前房内注射相对低浓度的肾上腺素液比较，手术后次日观察术后反应，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年8月至2013年7月行白内障超声乳化手术患者1 318例1 369只眼中，术前散瞳不理想者共27例，其中男19例，女8例;年龄50～82岁。27例患者随机分为治疗组14例和对照组13例，2组患者年龄、性别、病程等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:50岁以上的老年性白内障患者，术前用复方托吡卡胺眼药水散瞳，每10分钟1次，共3次后瞳孔仍＜6 mm者。

1.2.2 排除标准:①合并有虹膜睫状体炎后遗症虹膜后粘连;②外伤性白内障虹膜括约肌麻痹;③白内障继发青光眼;④有青光眼病史;⑤有心脏病心力衰竭、频繁心绞痛者。

1.3 方法 治疗组前房内注射0.004%相对高浓度肾上腺素液(天津金耀氨基酸公司)，以下简称高浓度液，具体方法用5 ml注射器7号针头抽取冲洗液2 ml，用同样注射器抽取肾上腺素1 ml，向冲洗液的注射器内加入4滴肾上腺素，其浓度为0.004%。对照组前房内注射0.0001%相对低浓度的肾上腺素液(500 ml冲洗液中加入0.5 mg肾上腺素)，以下简称低浓度液。手术方式为白内障超声乳化手术，11点位近角膜缘透明角膜切口，2点位近角膜缘辅助切口，由11点位透明角膜切口向前房内注射肾上腺素液1 ml，治疗组注射高浓度液，对照组注射低浓度液，同时边注射边压迫切口后唇，以防眼压过高。观察30 s后测量瞳孔大小。凡是瞳孔不能扩大至6 mm以上者视为无效，散瞳无效者采用虹膜拉钩完成晶体前囊环形撕囊，顺利进行超声乳化手术，所有患者植入人工晶体后均不用缩瞳剂。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件统计，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组瞳孔变化比较 治疗组注射肾上腺素液后瞳孔＞7 mm和6～7 mm发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组瞳孔变化比较 例(%)

2.2 2组术后反应发生情况2组术后角膜清晰、角膜水肿、眼压正常、眼压增高、瞳孔≤3～5 mm、瞳孔≥6 mm发生率间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组术后反应发生情况例(%)

3 讨论

白内障超声乳化联合人工晶体植入手术，是目前治疗白内障的理想方法，要求术前瞳孔散大到6～8 mm，并在术中维持散大状态［1］。在临床工作中，经常遇到部分白内障患者，尤其是合并糖尿病的患者，反复点复方托吡卡胺眼药水，仍不能使瞳孔扩大至6 mm以上［2］。国内也有研究证实，糖尿病患者散瞳直径明显小于非糖尿病者［3］。

糖尿病对散瞳的效果与病程延长呈正比，原因可能是由于糖尿病导致眼部发生微血管病变，使虹膜肌肉和虹膜扩大肌、瞳孔扩约肌相邻的神经末梢发生结构异常［4］，导致虹膜瞳孔扩大肌萎缩及功能障碍，瞳孔不能扩大，而白内障合并糖尿病者，用复方托吡卡胺散瞳，通过增加散瞳次数对瞳孔直径影响不明显［5］。瞳孔不能散大，为白内障术中晶体撕囊、晶体核劈核、分核等操作带来困难，术前良好的散瞳，是手术成功的一个重要环节［6］。否则使白内障超声乳化手术不能正常进行，以前我们遇到术中瞳孔小于6 mm的患者，往往手术不顺利，手术时晶体撕囊困难，超声乳化晶体核时劈核、分核困难，个别患者出现晶体脱入玻璃体内，角膜水肿，人工晶体无法植入，患者术后反应较大，影响手术效果，严重时出现医疗纠纷。有报道，术前5 min用去氧肾上腺素0.1 ml注射于角膜缘12时结膜下，散瞳能取得较好的效果［7］。这是因为肾上腺素具有兴奋α、β受体的作用，可作用于瞳孔扩大肌，使瞳孔达到扩大的目的，一般我们在做白内障手术时经常在前房冲洗液中加入肾上腺素液，每500毫升冲洗液中加入0.5 mg肾上腺素，也有报道采用1∶5 000的术中灌注液［8］，目的是防止白内障手术中由于手术刺激导致瞳孔缩小，使瞳孔始终保持开大状态，效果不错，但这样的浓度前房注射虽然可以使部分患者瞳孔得到散大，但仍有相当一部分患者瞳孔扩大不理想，而我们研究中发现，相对高浓度的肾上腺素液前房注射，可明显提高瞳孔扩大的比率，观察术后的反应情况，包括角膜情况、眼压情况、瞳孔情况，治疗组与对照组比较二者无差异。研究表明，前房内注射相对高浓度的肾上腺素液，具有较好的扩大瞳孔的作用。但也有报道前房内注射1∶1 000浓度的肾上腺素液引起角膜失代偿的病例［9］，这是需要临床医生警惕的。

综上所述，白内障患者术前应用复方托吡卡胺眼药水散瞳时，如果出现瞳孔不能散大，通过增加散瞳次数效果不明显，而前房内注射一定浓度的肾上腺素液，具有良好的快速的扩大瞳孔作用，术后无明显不良反应，安全、可靠，值得推广。

1 方臻主编.临床白内障.第1版.北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1993.230.

2 Ghose S，Garodia VK，Sachdev MS，et al.Evaluation of potentiating effect of a drop of lignocaine on tropicamide induced mydriasis.Inves Ophthalmol Vis Sci，2001，42:1581-1585.

3 秦小丽.糠尿病患者散瞳后瞳孔直径的观察.齐齐哈尔医学院学报，2013，34:2069.

4 王树林，王新.不同术式对白内障合并NPDR患者散瞳直径的影响.国际眼科杂志，2011，11:179-181.

5 徐堔，范玉香，侯四清.1∶1000肾上腺素前房注射液致角膜失代偿一例报告.眼科研究，1993，24:22.

6 林萍，曾艳萍，王瑶，等.白内障超声乳化术前散瞳方法的探讨.解放军护理杂志，2003，20:3-4.

7 胡浩，池其洪.去氧肾上腺素用于白内障手术散瞳(附500例分析).中国乡村医药，2010，17:23.

8 金卫萍，张燕.老年性白内障合并糖尿病的手术治疗体会.实用防盲技术，2011，6:119-120.

9 刘玉青，冀向宁，李坤，等.小切口非超声乳化人工晶状植入术后房角及眼压变化的相关性研究.中国全科医学，2012，15:1234-1237.