咪达唑仑术后镇静对胃肠功能恢复及镇痛效果的影响

邢军锋 张自强 彭军路 秦乐

胃肠功能状况是评判腹部术后恢复的重要标准，有效解决疼痛，加速胃肠道功能恢复，可以促进术后康复，但目前术后镇痛药物多具有影响胃肠功能恢复等不良反应，而咪达唑仑作为苯二氮 类镇静药物中唯一水溶性制剂，具有起效快、半衰期短、不易蓄积等特性，其本身并无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛效果［1］。这一协同作用有助于减少镇痛药物的用量，但药物镇静的同时是否会增加胃肠道不良反应的发生，值得探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年7月我院行择期全麻手术的胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石患者100例，随机分为2组，每组50例。观察组:男20例，女30例;年龄(48±10)岁;体重(71±10)kg。对照组:男21例，女29例;年龄(49±11)岁;体重(72±10)kg。2组患者性别比、年龄和体重差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)择期上腹部手术。(2)无神经系统疾病，痛温觉无障碍。(3)无糖尿病，空腹血糖＜6.1 mmol/L。(4)无严重的心、肺、肝、肾功能异常。(5)1周内未服用镇静、镇痛药物。(6)符合入选标准的患者签署知情同意书。

1.3 方法 术前8 h禁食，4 h禁水，采用全身麻醉，观察组术后清醒并拔除气管插管后给予咪达唑仑0.05 mg/kg静脉注射，之后以 0.05 mg·kg－1·h－1微量泵静脉泵入，根据Ramsay镇静评分标准(1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指令;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度)2 h调整1次泵速，使评分控制在2～3分，维持48 h。

2组术后拔除气管插管后均给予枸橼酸芬太尼镇痛，以1 μg·kg－1·h－1静脉泵入，维持 48 h。2 组术后第4小时均给予温葡萄糖氯化钠100 ml胃管注入，术后第6小时开始给予0.5 kcal/ml肠内营养液500 ml，以30 ml/h鼻饲泵入，每4小时给予胃肠减压2 h，计量胃储留液量。之后给予0.5 kcal/ml肠内营养液1 000 ml，以60 ml/h鼻饲泵入，同法计量胃潴留液量。呕吐物及因胃肠反应未能完全泵入的营养液计入胃储留液中。

术后每2小时听诊患者左上腹、左下腹、右上腹和右下腹，如两个区每分钟出现肠鸣音3次或3次以上，则为肠鸣音恢复，并记录时间。

1.4 观察指标 记录术后胃储留液量，肛门排气时间，肠鸣音恢复时间、住院天数和拔除气管插管后第6、12、24、36小时的疼痛评分、舒适度评分。(1)疼痛评分:采用视觉模拟评分法［2］(visual analogue scale，VAS):0 cm为无痛，10 cm为剧痛，＜3 cm为良好，3～4 cm为基本满意，≥5 cm为差，对患者平静时及翻身时疼痛程度进行评分。(2)舒适度评分:BCS(bruggrmann comfort scale，BCS)评分标准:0级为持续性疼痛，1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3级为深呼吸也无疼痛，4级为咳嗽时也无疼痛。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验和重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后胃肠功能情况比较 2组术后在胃潴留液量、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组术后胃肠功能及住院时间比较n=50，±s

表1 2组术后胃肠功能及住院时间比较n=50，±s

320±36 26±7 34±6 5.5±1.4对照组 328±27 27±5 35±7 5.2±1.6 t值观察组1.274 0.909 1.486 0.665 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组术后疼痛评分比较 2组分别于拔除气管插管后第6、12、24、36小时采用VAS评分法对疼痛程度进行评分。2组患者平静及翻身时VAS数值在组间、不同时点以及组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2、3。

表2 2组术后平静时疼痛评分比较n=50，分，±s

表2 2组术后平静时疼痛评分比较n=50，分，±s

注:组间 F=195.102，P=0.000;不同时点 F=32.562，P=0.000;组间·不同时点 F=25.860，P=0.000

观察组1.32 ±0.45 1.48 ±0.62 1.14 ±0.58 0.96 ±0.26对照组1.54 ±0.36 1.75 ±0.53 1.46 ±0.45 1.34 ±0.31

表3 2组术后翻身时疼痛评分比较n=50，分，±s

表3 2组术后翻身时疼痛评分比较n=50，分，±s

注:组间 F=215.341，P=0.000;不同时点 F=56.629，P=0.000;组间·不同时点 F=34.236，P=0.000

观察组1.43 ±0.37 1.52 ±0.57 1.24 ±0.39 1.02 ±0.28对照组1.66 ±0.40 1.95 ±0.71 1.63 ±0.51 1.39 ±0.36

2.3 2组术后舒适度评分比较 2组分别于拔除气管插管后第6、12、24、36小时采用BCS评分法对舒适程度进行评分。结果显示2组患者BCS数值在组间、不同时点以及组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组术后舒适度评分比较n=50，分，±s

表4 2组术后舒适度评分比较n=50，分，±s

注:组间 F=180.210，P=0.000;不同时点 F=72.342，P=0.000;组间·不同时点 F=38.673，P=0.000

观察组2.21 ±0.42 2.43 ±0.64 2.51 ±0.40 2.63 ±0.34 2.69 ±0.35 3.02 ±0.55 3.19 ±0.38 3.32 ±0.43对照组

3 讨论

术后胃肠道功能障碍(postoperation ileus，POI)是腹部全麻术后常见的并发症，是多种病理生理变化共同叠加的结果。手术创伤应激的持续存在造成蓝斑-交感-肾上腺髓质系统(LC/NE)和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)强烈兴奋，血浆儿茶酚胺和糖皮质激素异常增高，造成一系列功能与代谢紊乱［3］，可导致全身炎性反应综合征(SIRS)的发生。另一方面炎症使周围伤害感受器致敏，增加机体对疼痛的敏感性，同时疼痛刺激内源性阿片样活性物质释放，并与阿片类镇痛药物共同作用于胃肠道环形肌的阿片受体，促使环形肌收缩，同时抑制肠系膜神经丛中的乙酰胆碱的释放，形成节段性收缩，而非推进性胃肠蠕动。

芬太尼作为阿片受体激动剂，镇痛作用是吗啡的75～125倍，脂溶性强，首次静脉注射后血药浓度很快降低，因而作用时间较短，应用剂量及不良反应相对较少［4］。本研究采用小剂量芬太尼 1 μg·kg－1·h－1静脉泵入，安全有效［5］，不足以引起胃肠功能的明显抑制［6］，目的在于突出显示咪达唑仑镇静对胃肠功能的影响。咪达唑仑特异性结合脑内的苯二氮 受体(BZ受体)，增强γ-氨基丁酸与其受体的结合，使神经元上Cl－通道开放，促使Cl－进入细胞内导致神经细胞膜的超极化，从而产生抑制兴奋性神经元过度发放的作用［7］，因此良好的镇静可以减轻疼痛导致的应激状态，抑制神经内分泌反应过度发生。

本研究对观察组应用咪达唑仑进行48 h镇静，结果显示观察组与对照组比较术后患者平静时及翻身时VAS数值在组间、不同时点、组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明在应用相同剂量镇痛药物时咪达唑仑镇静可提高患者对疼痛的耐受程度，动物实验［8］也得到了类似的结果。另外，咪达唑仑镇静可减少患者对手术预期的担忧、焦虑，甚至恐惧［9］，一定程度上可使患者对痛苦产生顺行性遗忘［10］，提高了舒适程度，结果显示2组BCS评分在组间、不同时点和组间·不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明咪达唑仑能够明显改善术后患者的舒适程度，Matsuo等［11］的动物实验已经证实咪达唑仑可改善大鼠的心理应激。观察组与对照组术后胃肠功能各项指标的对比分析显示二者差异无统计学意义(P＞0.05)，说明咪达唑仑对胃肠功能恢复的影响较单一镇痛无显著差别。

综上所述，术后镇静可以减轻患者疼痛、烦躁、焦虑等感知与认知的不适，与镇痛药物产生协同作用，提高患者的舒适程度，不会加重术后胃肠功能障碍。

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10 肖红，张兰，徐宏伟等.局麻术中咪唑安定顺行遗忘与镇静深度的关系.临床麻醉学杂志，2003，19:694-695.

11 Matsuo M，Kataoka Y，Mataki S，et al.Conflict situation increases serotonin release in rat dorsal hippocampus:in vivo study with microdialysis and vogel test.Neurosci Lett，1996，215:197-200.