低温等离子射频消融髓核成形术治疗颈椎病的疗效观察

张英民 白一冰 郭洪生 黄秀君 王培霞 薛伟 詹金华

随着社会的发展，科技水平的提高，信息化产业普及和快节奏的生活，使颈椎病的患者越来越多，并且有年轻化发展趋势。笔者应用低温等离子髓核成形术治疗颈椎病32例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2012年12月邯郸市中心医院收治的颈椎病患者32例，男8例，女24例;年龄29～77岁，平均56.81岁。单人一次处理颈4～5、颈5～6间盘6例。颈5～6，颈6～7间盘8例。颈4～5，颈5～6，颈6～7间盘17例。颈3～4、颈4～5、颈5～6、颈6～7间盘1例。

1.2 颈椎病分型与临床表现 颈型颈椎病5例:颈后、后背部疼痛，酸沉，紧缩压迫感，颈部活动不利。椎动脉型颈椎病4例:头疼、头晕，颈部活动后加重。神经根型颈椎病3例:颈、肩及上肢的放射性疼痛，酸沉，麻木。交感型颈椎病6例:头昏。双眼视物模糊，眼角膜有干涩、异物感，少泪。双耳听力下降，耳鸣。咽干，异物感，易口渴。间断性的心悸、胸闷、胸痛。失眠、健忘，患者有焦虑或抑郁表现。四肢乏力、全身倦怠感。肢体局部异样发热感。四肢怕冷。混合型颈椎病14例:以上两种或几种类型的综合表现。脊髓型颈椎病:行开放手术治疗。

1.3 治疗方法 应用器材:美国杰西医疗有限公司的Arthro Care 2000主机。Perc-DC(双极低温等离子消融)刀头，直径0.91 mm，工作长度76 mm。手术方法:仰卧位，双肩后垫高，头部后仰。颈前术区消毒，铺无菌布单。C型臂X线机定位颈椎间隙，一般从颈6～7椎间隙开始，依次向上。1%利多卡因局部浸润麻醉。右侧进针穿刺。左手食、中指先触到颈动脉搏动，指尖从血管鞘和脏器鞘之间抵到椎体前方。右手持针穿刺。正位透视下，针尖放到椎体间隙正中穿刺进入，有突破感时说明已进入椎体间。侧位透视，观察进针深度。针尖到达椎体的后1/3处，然后略向外拔出，使针尖到达椎体的中后1/3处，把出针芯，导入射频刀头。调整主机为“2”挡，踩压消融键，刀头往复旋转180°，持续大约8 s。透视下刀头退到椎体中部，和中前1/3处，分别进行同上消融出理。拔出套管针和刀头。然后相同方法处理上位间盘。

1.4 术后处理 术后颈部用冰块压迫，持续时间为20 min，预防出血和血肿。根据术后反应可给甘露醇和激素3 d。佩戴颈围3周。

1.5 疗效评定 分别于治疗前及治疗后1周、2周、3个月、6个月，采用视觉模拟评分(VAS)表［1］，评价颈、肩、上肢疼痛及麻木情况，由患者自我判断，0表示完全无症状，10表示症状难以忍耐。采用Macnab分级标准评定综合疗效。优:症状及体征消失，无运动功能受限，恢复正常工作及生活;良:症状及体征基本消失，适应一般工作;可:症状及体征有所改善，劳累后容易复发;差:治疗前后无变化。采用颈性眩晕症状与功能评价眩晕等症状，该量包括眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心里和社会适应等项目，每项平均分为5个等级，满分为30分。同时观察治疗后并发症情况。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用两两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组共治疗颈椎病32例，术前记录患者主要症状，手术过程均顺利，持续时间30～50 min，平均40 min，住院时间7～10 d，随访3～12个月。Macnab分级评定:优25例占78.13%，良4例占12.5%，可2例占6.25%，差1例占3.12%，总优良率90.63%。治疗后VAS较治疗前显著降低(P＜0.05)，治疗后3个月、6个月与2周时比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 射频治疗前后患者VAS评分及眩晕症状与功能评分统计n=32，分，±s

表1 射频治疗前后患者VAS评分及眩晕症状与功能评分统计n=32，分，±s

7.53 ±0.67 15.34 ±3.27术后1 周 2.61 ±0.72 28.2982 25.21 ±2.55 13.4644术后2 周 2.76 ±0.64 29.1221 26.48 ±2.91 14.3963术后3 月 2.83 ±0.58 30.0023 25.73 ±2.07 15.1868术后6月术前3.75 ±0.86 19.6140 24.76 ±2.62 12.7174

3 讨论

颈椎病共分为6种类型:颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、神经根型颈椎病、交感型颈椎病、脊髓型颈椎病和混合型颈椎病。脊髓型颈椎病，由于脊髓受到压迫、变性，必须开放手术、减压固定以外，其他类型的颈椎病都可以进行保守治疗。保守疗法很多，如牵引、按摩、药物等，但效果均不理想。低温等离子射频消融髓核成形术，可以很大程度上改善症状。颈椎病的发生，都和颈间盘的压力有关。向选平等［2］报道:射频消融前颈间盘测压为(3.50±0.4)kPa，射频消融后测压为(3.15 ±0.53)kPa。鲍达等［3］报道，术前测压(26.56±3.35)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后测压(22.94±4.12)mm Hg。射频消融髓核成形术以后，得到改善，说明颈椎病的发生与间盘的压力增高有关。

颈间盘的压力增高，主要刺激的是窦椎神经和交感神经，反射性的出现颈椎病的表现。目前对窦椎神经和交感神经的认识，还不是很清楚，现有的理论根据有以下几种:

窦椎神经［4］:发自脊神经后支或总干，接受交感神经分支后经椎间孔返回椎管，先贴行于椎间盘的后面，然后发出生支和降支。沿后纵韧带两侧上行和下行。可各跨两个椎间盘，分布至四个椎体。横支与对侧吻合，形成网状分部。神经末梢在后纵韧带，硬膜囊前部，神经根袖，椎管前静脉丛的静脉壁分布密度较高。椎间盘纤维环浅层可见游离感觉神经神经末梢，纤维环深层和髓核内没有发现任何神经组织。自此推断窦椎神经末梢是一间盘的牵张或压力感受器。

颈部的交感神经系统［5］:颈部有三个交感神经节，并有之间的交感干相连，形成交感神经链。分为上、中、下神经节。传入分支来自窦椎神经，传出分支分部至颈、胸部内脏和脊神经。颈上神经节连结舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。颈中神经节连结颈部脏器和血管(锁骨下动脉)。颈下神经节主要围绕椎动脉。有描述:颈5神经根内的交感神经纤维参与颈动脉丛，随后其分支分布于头颅动脉［6］。颈6神经根内的交感神经纤维至锁骨下动脉和臂丛。颈7神经根内的交感神经纤维至心主动脉、锁骨下动脉、腋动脉和膈神经。顽固性呃逆是否与颈间盘的压力增高有关，目前在临床上尚未报道，有待进一部临床验证。有报道发现刺激颈交感神经系统可以引起头晕、视力模糊、耳鸣、暂时性耳聋、咽部异样感及肩、臂、手的症状［5］。任何机械性的紊乱，对神经根的刺激，可累及颈交感神经，或直接刺激，或反射性的刺激。颈5～8含有节前纤维，反射性的刺激可沿神经节段性分布，这是神经根型颈椎病的解剖基础。

根据以上解剖证实，颈椎病的发生，主要和颈间盘的压力有关。颈间盘的膨出，间盘的压力增高，刺激窦椎神经末梢(牵张或压力感受器)，神经兴奋性增高，反射性的兴奋交感神经，兴奋冲动传导至椎动脉，可至椎动脉收缩或痉挛，脑供血不足，引起椎动脉型颈椎病。兴奋冲动沿臂丛神经传导，可至神经根型颈椎病。兴奋冲动传导至神经节及脑神经时可至交感型颈椎病。兴奋冲动沿颈神经后支传导时，出现颈型颈椎病。

髓核成形术的基础理论是基于椎间盘的自身有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化［6］。射频消融髓核成形术，是通过等离子刀头形成的射频电场，产生等离子体薄层，等离子在高频电场的作用下，获得足够动能，打断髓核的有机分子键，从而获得对病变髓核组织的汽化和消融，使间盘的压力降低。治疗过程中温度较低(40～70℃)，能使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，不破坏其生物活性。

手术前都要行颈椎MRI、CT和X线检查。通过MRI检查，以判断间盘膨出的程度和节段，确定需行消融的间盘。通过CT和X线检查，以观察椎体前缘是否有骨质增生，以及增生的程度。是否存在颈椎不稳，后纵韧带是否骨化，以判断疗效。对于椎体前缘重度骨质增生、颈椎不稳以及后纵韧带骨化的患者应慎重考虑，否则将导致穿刺失败或疗效不满意。

对于有更年期综合征或精神障碍者，也应慎重选择，否则也将影响疗效。本组1例患者，患有更年期综合征，术后疗效不满意，症状没有改善。

术后并发症主要有:血管损伤，血肿形成，食道、气管损伤和喉返神经损伤。只要仔细操作，压迫彻底，完全可以避免。本组有3例患者，术后出现声音嘶哑，但很快恢复，考虑是局部麻醉，喉返神经阻滞所至。

综上所述，射频消融髓核成形术治疗颈椎病，创伤小、康复快、疗效满意，值得在临床推广应用。

1 杨波，金大地.腰椎间盘突出症经皮内镜激光椎间盘切除.中华骨科杂志，2007，27:254.

2 向选平，王华，杜立远，等.颈椎微创术后椎间盘内压力与临床疗效关系的研究.中国医生进修杂志，2011，34:11-12.

3 鲍达，马远征，白一冰，等.椎间盘压力测定在射频消融髓核成形术中的可行性研究.脊柱外科杂志，2007，5:269-272.

4 饶书城主编.脊柱外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.33-34.

5 郭世绂.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科技技术出版社，1988.64-65.

6 Cangi A，Dietemann JL，Mortazavi R，et al.CT-guided intervenetionl Procedures for pain management in the lumbosacral spine.Rediographics，1998，18:621-633.