慢性特发性轴索性周围神经病一例

慢性特发性轴索性周围神经病(chronic idiopathic axonal polyneuropathy，CIAP)是一种不明原因的慢性进行性周围神经病，电生理及神经病理检查结果提示轴索损害为主，多于50岁以后起病，是中老年人中比较常见的周围神经病类型之一[1-2]。

1病例报告患者男，48岁，因“进行性四肢无力伴双手萎缩4个月”于2012-02-09入院。入院前4个月前出现右下肢自膝至足趾尖麻木，渐加重并出现右小腿无力，按“腓总神经损伤”治疗无效，且渐出现右足下垂、内旋；入院前2个月前出现左下肢、双上肢无力，双手指屈曲不能伸展，经营养神经、改善循环等综合治疗效果不佳，病情继续进行性加重；入院前1个月前不能自行站立、行走，双手不能持物。发病前无感冒、腹泻等感染史，无疫苗接种史及毒物接触史，病程中无意识模糊、视物成双、四肢抽搐、肌肉疼痛及大小便障碍。高血压病史2年，吸烟史20余年，平均10支/d，饮白酒史20余年，平均50～100 g/d，否认遗传疾病家族史。入院体检：意识清楚，语言语利，高级智能正常，脑神经检查正常，双手第1骨间肌及小鱼际肌、双胫前肌轻度萎缩，四肢肌力近端Ⅳ级、远端0～Ⅰ级，四肢肌张力正常，腱反射减弱或消失，感觉正常，共济运动正常，颈软，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。腰椎穿刺脑脊液检查：蛋白0.54 g/L，细胞学、IgG/A/M定量、寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白均无异常；血清神经节苷脂抗体阴性；血清蛋白电泳、免疫球蛋白固定电泳、免疫球蛋定量正常；尿本周氏蛋白阴性；抗核抗体谱、ANCA抗体均阴性；各项肿瘤指标、肿瘤抗神经系统抗体(Hu、Ri、Yo)正常；空腹血糖及餐后2 h血糖正常，糖耐量实验(75 g 葡萄糖)显示2 h后血糖值为8.3 mmol/L；肝肾功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、维生素B12、叶酸、铁蛋白、肌酶谱、红细胞沉降率、C反应蛋白正常；血常规、血脂、凝血、二便常规正常；胸部CT、颅脑CT平扫未见明显异常。神经传导速度检查显示：双侧正中、尺、肌皮、腓总、胫、股神经复合肌肉动作电位(compound muscle action potentials，CMAP)波幅均降低，正中神经、尺神经CMAP波幅均为0.1 mV,腓总神经CMAP波幅为0.7 mV，双侧胫神经CMAP波幅为0.1 mV，双侧肌皮神经、股神经CMAP波幅轻、中度降低，大于5 mV；双侧正中、尺神经、腓总神经、胫神经、股神经远端潜伏期均轻度延长，运动神经传导速度正常或轻度减慢；双侧正中、尺、腓浅神经感觉神经传导速度正常或轻度减慢。上下肢肌电图检查显示神经源性损害。电生理结果提示：以运动神经轴索损害为主，继发脱髓鞘损害，远端重于近端。经患者知情意后行腓肠神经活检：HE染色和MGT染色示神经束膜完整，未见炎性细胞浸润，半薄切片甲苯胺蓝染色结果提示有髓神经纤维密度减少(图1)。临床诊断：CIAP。入院后给予甲强龙冲击并辅以营养神经、改善循环治疗。出院时体检：四肢肌力近端Ⅴ级，远端Ⅱ～Ⅲ级。2个月后复查电生理结果未见明显改变。1年7个月后复查抗核抗体谱、ANCA抗体、各项肿瘤指标及肿瘤抗神经系统抗体均阴性；复查腰穿脑脊液生化、常规均正常；复查电生理结果仍提示：以运动神经轴索损害为主，继发脱髓鞘损害，远端重于近端。但近端神经波幅较前明显好转，远端神经略有好转。

A：HE染色未见炎性细胞浸润(×100)；B：MGT染色示神经束膜完整，未见明显髓鞘脱失(×400)；C：半薄切片甲苯胺蓝染色示有髓纤维数量减少(×400)

图1患者左侧腓肠神经活检病理检查结果

2讨论患者亚急性起病，以远端肌无力、肌萎缩为主要症状，电生理检查结果示四肢神经源性损害，以运动神经轴索损害为主，继发脱髓鞘损害。腓肠神经活检结果示有髓纤维减少，定位于周围神经轴索。患者无遗传疾病家族史，无骨骼畸形，激素治疗有效，不支持Charcot-Marie-ToothⅡ型；肢体远端为主的肌无力、萎缩，无明显肌束颤动，不支持成人慢性脊肌萎缩症(SMAⅣ型)；脑脊液蛋白仅轻度升高，电生理及神经活检显示原发轴索损害为主，不支持慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病性(CIDP)；血清神经节苷脂抗体阴性，电生理未发现神经传导阻滞，除外多灶性运动神经病；免疫球蛋白、尿本周氏蛋白无异常，腓肠神经活检未发现淀粉样变性或炎性细胞浸润，除外单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病；抗核抗体谱及抗中性粒细胞包浆抗体均阴性，不考虑自身免疫性疾病相关周围神经病、血管炎性周围神经病；各项肿瘤指标及副肿瘤抗体阴性，临床各项检查未发现肿瘤，除外副肿瘤性周围神经病；肝肾功、甲状腺功能正常，无糖尿病病史，除外代谢性周围神经病；患者虽有长期饮酒史，但酒精中毒性周围神经病感觉纤维损害通常重于运动纤维，故亦可排除此类疾病。结合患者中老年发病、慢性进行性病程、周围神经轴索损害的电生理特点，激素治疗有效，确诊为CIAP。CIAP根据临床表现可将其分为单纯感觉性神经病、感觉运动性神经病、单纯运动性神经病。单纯运动性神经病较少见，且早期即可出现双足下垂[3]。根据该例患者的症状、体征、电生理及腓肠神经活检结果综合分析，考虑其为CIAP的运动性神经病这一类型。

CIAP作为一种独立的疾病于1982年由Fisher首次描述，1994年由Notermans等人正式命名，其临床表现缺乏特异性，诊断需严格遵守指南，完善所有必要的实验室检查，并排除各种遗传及获得性周围神经病。该病病因尚不明确，国外最近的一项报道显示空腹血糖升高、糖耐量异常、高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征均可能是CIAP的高危因素，氧化应激可能是参与发病的一个重要环节[4-5]。本例患者有高血压病史，且存在糖耐量异常，不排除与发病有关。目前尚缺乏确切的治疗手段，减肥、改善糖脂代谢等生活方式干预可使无髓鞘神经纤维功能得到显著改善[4-5]；阿米替林、加巴喷丁、文拉法辛等可治疗部分患者伴随的神经痛[4]；康复锻炼对提高生存质量有益。本患者激素治疗后临床得到改善，但其有效性尚需更多样本研究支持[3]。

[1]Vrancken AF，Franssen H，Wokke JH，et al. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and successful aging of the peripheral nervous system in elderly people[J]. Arch Neurol，2002，59：533-540.

[2]Rosenberg NR，Portegies P，de Visser M，et al. Diagnostic investigation of patients with chronic polyneuropathy: evaluation of a clinical guideline[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71：205-209.

[3]王毅敏，袁云，赵伟秦. 慢性特发性轴索性周围神经病[J]. 中华神经科杂志，2005，38：715-716．

[4]Singer MA，Vernino SA，Wolfe GI. Idiopathic neuropathy: new paradigms, new promise[J]. J Peripher Nerv Sys，2012，17(Suppl 2)：43-49.

[5]Smith AG. Impaired glucose tolerance and metabolic syndrome in idiopathic neuropathy[J]. J Peripher Nerv Syst，2012，17(Suppl 2)：15-21.