硝普钠与多巴胺微量泵入治疗肾功能不全性顽固性心力衰竭的临床观察

武学军，闫文静

(1.张家口市第六医院老年病科，河北 张家口075000； 2.张家口市医学情报站,河北 张家口075000)

顽固性心力衰竭是指心功能Ⅲ～Ⅳ级的充血性心力衰竭，是临床常见的综合征，多见于严重器质性心脏病的晚期。此阶段患者的生活质量差、病死率高。顽固性心力衰竭常规使用洋地黄、利尿剂等治疗，但症状改善多不持久，并易出现药物不良反应[1]。多巴胺为β1受体兴奋剂，属于非洋地黄类正性肌力药；硝普钠则为动静脉血管扩张剂，可直接舒张血管平滑肌，降低血压，减少回心血量，减轻心脏前后负荷，增加心排血量。两种药物联合使用可改善顽固性心力衰竭的心功能。然而硝普钠属亚硝基铁氰化物，其代谢产物氰化物和硫氰酸盐要经肾脏排泄[2]，对于肾功能不全的顽固性心力衰竭患者，若不能严格控制用药速度、剂量、用药时间等，则可能会引起严重的不良反应。微量泵由微电脑控制，可根据患者心率、血压调整用药速度、剂量和时间等。目前临床尚未见到有关微量泵注射硝普钠与多巴胺治疗肾功能不全性顽固性心力衰竭的报道。本研究自2010年起应用微量泵注射硝普钠与多巴胺治疗肾功能不全的顽固性心力衰竭患者67例，并取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年3月至2013年12月在张家口市第六医院住院治疗的肾功能不全的顽固性心力衰竭患者107例，其中男61例、女46例，年龄45～81(73.6±7.1) 岁，患者的纽约心脏学会(New York heart association，NYHA)分级为Ⅲ～Ⅳ级，其中原发病为冠状动脉硬化性心脏病29例、扩张性心肌病26例、风湿性心脏病21例、陈旧性心肌梗死16例、高血压性心脏病9例、肺心病6例。所有患者均合并不同程度的肾功能不全，其血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)为10.2～27.3 mmol/L，血清肌酐(serum creatinine，SCr)为146.5～232.7 μmol/L；均为合理使用洋地黄、利尿剂、血管紧张素抑制剂、硝酸甘油等治疗仍无效或加重者。按入院顺序分组，奇数入传统组(54例)，偶数入微量泵组(53例)，传统组男31例、女23例，年龄45～80(72.9±6.9) 岁，其中原发病为冠状动脉硬化性心脏病15例、扩张性心肌病13例、风湿性心脏病10例、陈旧性心肌梗死9例、高血压性心脏病4例、肺心病3例；微量泵组男30例、女23例，年龄46～81(72.1±7.2) 岁，其中原发病为冠状动脉硬化性心脏病14例、扩张性心肌病13例、风湿性心脏病11例、陈旧性心肌梗死7例、高血压性心脏病5例、肺心病3例。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意参加本次研究，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 患者住院后均半卧位休息、低钠饮食、高流量给氧，并给予除去诱因、纠正电解质紊乱等治疗。传统组在上述治疗的基础上按传统疗法静脉滴注硝普钠与多巴胺：将硝普钠(河南京豫药业有限公司，批号：20090110)50～100 mg加入5%葡萄糖250～500 mL中，同时滴注多巴胺(河南京豫药业有限公司，批号：20081213)2 μg/(kg·min)以维持收缩压≥90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，硝普钠的剂量从5 μg/min开始，逐渐增加剂量。微量泵组在常规治疗的基础上开始用微量泵持续泵入多巴胺，自1.0 μg/(kg·min)开始，根据患者反应情况每隔半小时增加0.2～0.5 μg/(kg·min)，直至增加到5 μg/(kg·min)为止；同时再用另一微量泵输注硝普钠:自2～5 μg/min开始，根据患者反应情况，每隔半小时增加2～4 μg/min，直至血压下降至90～100 mm Hg。两组患者直至症状改善到最大程度时，再维持用药7～10 d，逐渐减量至停药。

1.3疗效判定标准 心功能改善Ⅱ级以上为显效；心功能改善Ⅰ级以上为有效；心功能无改善或心衰加重为无效[3]。

1.4药物不良反应的观察指标 观察患者有无心悸、低血压、心律失常、肌肉抽搐、定向障碍、恶心呕吐、头痛、耳鸣等不良反应。

1.5统计学方法 应用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料的组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者治疗后疗效的比较 微量泵组治疗后的效果与传统组比较，差异无统计学意义(Z=0.89，P=0.13)(表1)。

表1 两组肾功能不全的顽固性心力衰竭患者治疗后效果的比较 [例(%)]

2.2两组患者药物不良反应发生率的比较 传统组有19例患者发生药物不良反应，微量泵组有6例，两组患者药物不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=8.51，P<0.01)(表2)。

表2 两组患者药物不良反应发生率比较

3 讨 论

顽固性心力衰竭发生时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，血管紧张素Ⅱ及醛固酮分泌增加，同时许多致炎因子过度表达，内皮素的水平也明显升高。以上种种因素导致心率加快、血管外周阻力增加，心肌能量消耗增大，心肌缺血、肥厚，心肌细胞凋亡，心肌间质纤维化，组织、血管及心室重构，水钠潴留，血容量增加，使心力衰竭进一步恶化。心力衰竭的基本病理机制目前认为是心室重构[3]，治疗的目的主要是预防和控制心室重构。

硝普钠是一种强效、反应迅速的周围血管扩张剂，临床上常用于治疗严重的心力衰竭。硝普钠能直接扩张静脉，降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血，从而减少左心室的容量和压力。动脉松弛可降低周围动脉的阻力，减少左心室容量，减轻心室壁压力，增加主动脉壁的顺应性，又间接增加了心排血量，改善心肌的收缩功能，减少心肌耗氧量，同时其也有一定的神经内分泌作用，能够延缓心室重构的发展[4]。多巴胺有兴奋β受体的作用，可增加心肌收缩力和心排血量。硝普纳与多巴胺联合治疗可使肺毛细血管压降低22%，左心室射血分数增加71%，肺动脉压下降25%，外周阻力降低42%，较单用硝普钠效果佳[5]。硝普钠最主要的不良反应是低血压，其扩血管作用可被多巴胺的正性肌力作用减弱[6]，用药后患者血压有所下降但不会下降太多，又因有血压监测及微量注射泵准确的药物用量，能够避免严重低血压出现。

硝普钠用药剂量过少或速度过慢则达不到有效血药浓度，不能发挥应有的治疗作用。若用药速度过快、剂量过大、用药时间过长则会引起严重的不良反应[7]。硝普钠在体内可释放氰化物或硫氢酸，特别是在肾功能不全患者中，剂量过大或长期应用可导致患者中毒甚至死亡。硝普钠的用量<50 mg/d时可连续应用15 d；在50～100 mg/d时，连续用药应≤7 d；>100 mg/d时，连续用药应≤5 d[8]。采用传统疗法常规输注硝普钠与多巴胺，时间剂量只能靠估计，很难控制和调节，医护人员只能凭借经验估计输注剂量和时间，并且不能依据患者的症状随时调节，影响临床应用效果；微量泵是一种动力装置，不受患者姿势、体位和精神因素的影响，能根据配制的浓度计算出每分钟输注剂量，医护人员增减硝普钠与多巴胺用量时方便、快捷、准确，可通过少量的液体将药物恒定地注入体内，保证药物的最佳有效血药浓度，提高临床治疗效果、减轻医护人员的工作量，尤其适合合并有肾功能不全的心力衰竭患者。本研究结果也表明，传统组与微量泵组患者的疗效相当，但微量泵组发生药物不良反应少于传统组，表明应用微量泵持续注射硝普钠联合多巴胺治疗肾功能不全的心力衰竭疗效可靠、安全性高、值得临床推广。

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[3] 杜国军,卢光亮.硝普钠联合多巴胺持续泵入治疗顽固性心衰的疗效观察[J].中国临床医生,2010,38(3):33-34.

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[6] 李霞,宋莹,沈勇.硝普钠、多巴胺微量泵联合治疗肺心病顽固性心衰疗效观察[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(3):24.

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[8] 王怀祯,刘迎午,王禹.多巴胺、硝普钠微量泵治疗慢性心衰血液动力学观察[J].实用医学杂志,2006,22(19):2291-2292.