腹腔镜胆总管探查术58例临床经验

李庆东，余维倩，邓和军，罗小军

（重庆市肿瘤研究所肝胆外科 400030）

随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已被多数外科医师接受［1］。本院于2002年8月至2012年12月，施行LCBDE 58例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年8月至2012年12月本科收治胆囊结石合并胆总管结石患者58例，其中男17例，女41例，年龄25～67岁，平均46岁。其中胆囊结石合并胆总管结石53例，胆囊结石合并胆总管扩张5例。术前均行彩超及磁共振胆管造影（MRCP）检查证实为胆囊结石合并胆总管结石。胆总管直径约1.0～2.5cm。均无上腹部手术史。

1.2 方法 各组均采用气管插管加全身麻醉，首先进行“四孔法”腹腔镜胆囊切除术，之后显露胆总管，再用细头电钩或剪刀沿胆总管作0.8～2.0cm（视结石大小而定）长纵向切口，接下来用吸引杆在胆管后方推挤，慢慢将结石挤出胆管切口，然后拆除剑突下Trocar，小心放入直径5mm纤维胆道镜，对胆管进行窥查，在了解结石的位置、大小、数量，并和MRCP片相比较之后，直视下使用取石网篮取石。如果是泥沙样结石、结石小而且多、又或者是结石大并且嵌顿者，可以从剑突下穿刺孔置入取石器械开腹胆道进行取石，在整个操作过程中动作应轻柔，最后行胆道镜检查确定有无石残留。之后需放入细尿管，其中一端置入胆总管下端，另外一端在腹外，慢慢冲洗胆管，然后选择合适的T管，将其修剪好后放入胆总管内，间断的缝合胆管切口，此时如果胆管壁无水肿，并且细尿管可轻松通过Oddis括约肌，就可一期缝合胆管。最后还需检查无胆汁渗漏，可使用1根温氏孔常规置腹腔引流管，从右腋前线穿刺孔慢慢引出，T管则从右锁骨中线穿刺孔慢慢拉出固定。

2 结 果

本组均无中转开腹手术，58例行腹腔镜胆囊切除术同时行LCBDE，根据结石特点采用吸引杆挤压取石11例，采用取石网篮取石20例，采用开腹胆道器械取石27例，均取石成功，无残石。胆总管一期缝合11例，T管引流47例，均无胆汁性腹膜炎及其他并发症发生。手术时间90～180min，术后无胆漏，平均住院8d。术后2个月回医院复查超声或T管造影，均无残留结石，拔除T管。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的广泛开展，LCBDE已广泛应用于胆总管结石患者，具有创伤小、术后疼痛轻、住院时间短等优点［2－3］。但是笔者认为，应根据医院自身情况，保证术者具备多年开腹胆道手术和LC经验，选择合适的患者，术前防治急性炎症、心肺并发症等，是LCBDE成功的先决条件［4］。

3.1 LCBDE的适应证 本研究认为，术前行彩超及MRCP检查，胆总管直径在1.0cm以上的原发或继发胆管结石的患者原则上均可行LCBDE。相对禁忌证为：胆总管直径小于0.8 cm；上腹部手术史；合并肝内胆管结石；胆管下端怀疑肿瘤者［5－6］。

3.2 LCBDE的取石方法 （1）在胆管后方使用吸引杆推挤，慢慢将结石挤出胆管切口。本组使用此方法共取出结石11枚。操作简单，其要点主要是动作轻柔，慢慢由下往上推赶，其效果对单个继发石明显。（2）本研究中20例均使用取石网篮取石，适合各段胆总管结石，可直视下取石，具备损伤小等优点，但是胆道镜成本较高、操作难度较大、时间较长、而且对多发性胆管结石、大结石、嵌顿结石处理具有较大困难。（3）针对以上情况，本科采用开腹胆道器械取石，结果成功取石27例，手术时间为90～130min，术后无残石。此种方法操作的要点为，应倾斜从剑突下戳孔进入腹腔，而当置入取石器械时，则可减少漏气，进而影响到腹内操作空间，在力度掌握上要得当，针对嵌顿性结石、大结石，要先用刮匙或取石钳搅碎后再慢慢取出，多发或者是泥沙样结石可以用刮匙慢慢反复刮取，之后再置入尿管中反复冲洗胆管，最终将结石冲出胆管外。笔者认为此法简单，但要具备开腹胆道手术的经验，可在基层医院推广［7］。

3.3 一期缝合的适应证 Decker等［8］认为LCBDE术后一期缝合更为安全有效，避免了带管痛苦，减少了T管脱管、拔管后胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症的发生。一项295例Meta分析结果显示，一期缝合相比T管引流，方法更为安全、有效［9］。本组行胆总管一期缝合11例，未出现术后并发症如胆汁性腹膜炎、胆漏等，因此腹腔镜胆总管探查术后一期缝合安全、方便。笔者认为一期缝合的适应证主要有：（1）胆总管内径大于0.8cm；（2）术前MRCP检查胆管下端无狭窄、术中小尿管能轻松通过Oddis括约肌；（3）术前未合并急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎；（4）术中胆道镜检查无残石；（5）胆管壁无明显水肿。否则行T管引流，此手术方式可降低胆道内压，避免胆汁渗漏，有利于术后胆道镜取石。

3.4 拔管时间 本组47例术后2个月经超声或胆道造影无异常后拔出T管，无胆汁性腹膜炎发生。有文献报道，对体质差的患者要延长拔管时间，以避免腹膜炎的发生［10］。

综上所述，在实施LCBDE前，应选择合适的患者，掌握好手术适应证，根据结石特点，采取不同的取石方法。对于处理较为困难的多发性胆管结石、大结石、嵌顿结石，术中胆道镜联合开腹胆道器械取石，可大大降低手术残石率，是一种安全有效的手术方法。

［1］Tinoco R，Tinoco A，El－Kadre L.Laparoscopic common bile duct exploration［J］.Ann Surg，2008，247（4）：674－679.

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［3］王舟翀，罗浩.腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术的现况与进展［J］.肝胆外科杂志，2012，20（4）：313－314.

［4］瞿建国，张节，王毅，等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用［J］.中华现代外科学杂志，2006，3（13）：1065－1067.

［5］王广义，刘亚辉，刘凯，等，腹腔镜胆总管探查手术适应证探讨［J］.中国实用外科杂志，2009，29（3）：67－69.

［6］李梦阳，梁中骁，罗建强，等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用［J］.微创医学，2007，2（2）：15－16.

［7］邓和军，李庆东，冉崇新，等.开腹胆道手术器械在腹腔镜胆总管探查术中的临床应用研究［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：57－58.

［8］Decker G，Borie F，Millat B，et al.One hundred laparoscopic choledochotomes with primary closure of common duct［J］.Surg Endosc，2003，17（1）：12－18.

［9］Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T－tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration：a meta－analysis of randomized clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397（6）：909－916.

［10］李勇，梁久银，孙家忠，等.腹腔镜胆总管探查拔T管后胆漏及处理（附3例报道）［J］.肝胆外科杂志，2010，18（4）：315.