结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊断与治疗

杨 炜，姚 丹

(广东省江门市第二人民医院普通外科，广东 江门 529000)

结节性甲状腺肿是临床常见病，常合并慢性甲状腺炎、腺瘤样结节、孤立性假囊肿、甲状腺癌。随着影像技术的提高，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌比例明显增加[1]。目前对于甲状腺结节本身发生恶性改变的诊断较为困难，主要依靠手术中的冰冻病理切片检查。探寻合理而有效的辅助检查方法来筛查结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的高危人群，并及时采取治疗措施具有积极的价值。本研究分析了结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊断与治疗情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 将2010年1月至2012年12月期间在江门市第二人民医院就诊的结节性甲状腺肿患者纳入研究对象，纳入标准：明确的结节性甲状腺肿诊断；收住院后行甲状腺结节切除术；取得患者知情同意。共纳入364例患者，研究期间无失访、脱落、死亡病例。根据术中冰冻病理切片的结果将入组患者分为观察组(结节性甲状腺肿合并甲状腺癌)和对照组(结节性甲状腺肿未合并甲状腺癌)。观察组26例，其中男19例、女7例，年龄36～58(41.9±5.2)岁；对照组338例，其中男242例、女96例，年龄35～59岁、平均(42.8±6.9)岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2检查方法

1.2.1甲状腺局部情况 通过颈部B超检查确定甲状腺结节数目及结节内钙化情况。

1.2.2甲状腺抗体的mRNA水平检测 取术中收集的甲状腺组织约60 mg，抽提mRNA并合成cDNA第一链。mRNA水平检测时，采用实时荧光定量聚合酶链反应技术分别扩增看家基因肌动蛋白及目的基因甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺微粒体抗体(TMAb)，以观察组患者组织中目的基因mRNA的含量为100，通过ΔΔCT法计算观察组患者组织中目的基因的mRNA含量。

1.2.3甲状腺抗体的蛋白水平检测 取术中收集的甲状腺组织约60 mg，加入RIPA(Radio-Immunoprecipitation Assay)裂解液后充分匀浆，并于4 ℃条件下离心(离心半径25 cm，3000 r/min离心10 min)，取上清16 μL加入上样缓冲液、二硫苏糖醇溶液配成上样液。配置上层胶和下层胶，在上样孔内加入上样液，进行一垂直电泳及电转膜。完成后，取出硝酸纤维素膜放入5%脱脂牛奶中封闭2 h；TBS+Tween(TBST)洗涤后加入兔来源的TGAb、TMAb第一抗体(生产厂家：Epitomic公司；批号：101105)和小鼠来源的甘油醛-3-磷酸脱氢酶第一抗体(生产厂家：Santa Cruz公司；批号：110405)、37 ℃摇床孵育2 h；TBST洗涤后加入辣根过氧化物酶标记的种属特异性第二抗体、室温孵育2 h，最后进行显影。

2 结 果

2.1患者结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生情况 在364例入组的结节性甲状腺肿患者中，共确诊甲状腺癌26例，发生率为7.34%。

2.2两组患者的甲状腺局部情况 两组患者结节数目及钙化情况的差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 观察组和对照组患者甲状腺局部情况比较 [例(%)]

观察组：结节性甲状腺肿合并甲状腺癌；对照组：结节性甲状腺肿未合并甲状腺癌

2.3两组患者甲状腺中甲状腺抗体的表达情况 观察组患者TGAb的mRNA水平和蛋白水平均高于对照组(P<0.05)；TMAb的mRNA水平和蛋白水平与对照组的差异无统计学意义，(表2)。

表2 观察组和对照组患者甲状腺中甲状腺抗体的表达情况比较 (μg/L)

观察组：结节性甲状腺肿合并甲状腺癌；对照组：结节性甲状腺肿未合并甲状腺癌；TGAb：基因甲状腺球蛋白抗体；TMAb：甲状腺微粒体抗体

3 讨 论

甲状腺素分泌不足，促甲状腺素分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生、胶质堆积，使甲状腺肿大。早期甲状腺呈弥漫性肿大状态，随着疾病的发展，肿大的甲状腺会形成结节状，成为结节性甲状腺肿[2]。目前临床上通过症状、体征及辅助检查，诊断结节性甲状腺肿并不困难[3]。近年来研究发现，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的情况并不少见，而对于甲状腺结节本身发生恶性改变的诊断较为困难[4-5]。

临床上不将结节性甲状腺肿完全归于良性疾病的范畴。国内外的临床研究中，对于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生情况均有报道，发生率为3%～14%[6]。王惠斌等[7]通过对639例结节性甲状腺肿的临床分析，发现39例并存甲状腺癌，发生率为6.1%；米泰宇等[8]对1859例结节性甲状腺患者分析研究中，证实142例合并甲状腺癌，发生率为7.6%；Frates等[9]发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率为11%。

在临床工作中难以及时发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，其诊断主要依靠手术中的冰冻病理切片检查[10]。在治疗过程中可能会忽视结节性甲状腺肿合并甲状腺癌存在的可能性，且缺乏检出甲状腺癌的有效指标，在手术时因缺乏经验而未妥善检查切除的病理标本，最终造成未能及时检出甲状腺癌病灶[11]。患者在术后表现出明显的甲状腺癌症状、体征并确诊后需要再次接受手术治疗，且远期预后并不理想[12]。探寻合理而有效的辅助检查方法来筛查结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的高危人群、及时确诊结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，对于患者及时接受正确的治疗方式、改善远期预后情况具有积极的临床价值。

本研究分析了结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊断与治疗情况，旨在为临床工作中结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的筛查和治疗提供更多依据。在364例入组的结节性甲状腺肿患者中，共确诊甲状腺癌26例、发生率为7.34%。为了明确结节性甲状腺肿与结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者在疾病表现方面的差异，进一步比较了两组患者甲状腺局部情况的差别，包括甲状腺结节数目、钙化情况，在合并甲状腺癌的患者中，单个甲状腺结节者占73.1%，与未合并甲状腺癌患者的差异有统计学意义；在合并甲状腺癌的患者中，存在沙砾样钙化的例数多于未合并甲状腺癌的患者。由此可以初步推测，单个甲状腺结节、甲状腺沙砾样钙化是导致甲状腺癌发生的独立危险因素。

近年来相关的研究发现，TGAb、TMAb除了参与自身免疫性甲状腺疾病外，还可能在甲状腺癌的发病过程中发挥了重要作用[13]。已有研究报道了TGAb、TMAb在诊断甲状腺癌中的临床价值。本研究比较了结节性甲状腺肿与结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者TGAb、TMAb的表达情况，结果发现，在合并甲状腺癌的患者中，TGAb的mRNA水平和蛋白水平均高于未合并甲状腺癌的患者(P<0.05)，TMAb的mRNA水平和蛋白水平与未合并甲状腺癌的患者差异无统计学意义。提示TGAb的检测可能作用预测结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的检测指标[14]。

综上所述，单个甲状腺结节、甲状腺沙砾样钙化以及TGAb水平可作为筛查结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的有效指标，在确诊后应根据甲状腺癌的手术方式予以治疗。

[1] 王峰,马煜.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌23例临床分析[J].中国现代普通外科进展,2012,15(4):257,286.

[2] 金丹玲,许艳玲,刘兆军.亚临床甲状腺功能异常与血清NT-pro-BNP水平相关性的研究[J].现代医学,2012,40(6):635-638.

[3] 张鸽文,朱斯维,王志明.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2010,19(5):467-470.

[4] 卢丽萍，何小乔，邓英.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的超声诊断及其误诊分析[J].中国现代医生,2010,48(20):74-75.

[5] 曹学民,王文艳.甲状腺球蛋白及抗体测定对结节性甲状腺肿及甲状腺癌的鉴别诊断意义[J].中国地方病防治杂志,2011,26(1):78-79.

[6] Moon WJ,Jung SL,Lee JH,etal.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology,2008,247(3):762-770.

[7] 王惠斌,李瑞平,曾沛强.结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的临床分析[J].中国肿瘤外科杂志,2010,2(5):311-313.

[8] 米泰宇,刘开坤.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床分析[J].中国普通外科杂志,2011,20(9):979-983.

[9] Frates MC,Benson CB,Doubilet PM,etal.Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(9):3411-3417.

[10] Pascual Corrales E,Principe RM,Laguna Muro S,etal.[Incidental differentiated thyroid carcinoma is less prevalent in Graves′ disease than in multinodular goiter][J].Endocrinol Nutr,2012,59(3):169-173.

[11] 钱家成,谢底亚,徐宏锋,等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌59例临床分析[J].浙江临床医学,2008,10(10):1319-1321.

[12] 刘池拽,师天雄,邓建伟.结节性甲状腺肿和甲状腺癌关系的临床研究[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2011,5(2):137-139.

[13] Inaba H,Suzuki S,Takeda T,etal.Amiodarone-induced thyrotoxicosis with thyroid papillary cancer in multinodular goiter:case report[J].Med Princ Pract,2012,21(2):190-192.

[14] 李金华,高福阳,刘承一,等.甲状腺球蛋白及抗体在结节性甲状腺肿和甲状腺癌的鉴别诊断价值[J].中华内分泌外科杂志,2013,7(1):54-55，68.