从质量互变规律分析药物耐受性以优化给药方案

武园园

(莆田学院，福建莆田 351100)

20世纪90年代以来，药学界给“合理用药”一词赋予了科学完整的定义:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。WHO的统计资料显示，世界上将近1/7的人并不是死于疾病和自然衰老，而是不合理用药;在疾病患者当中又有近1/3死于不合理用药而并非疾病本身。药物是防治疾病、强身健体的重要医疗保障，安全是前提，有效是保障[1]。因此，探讨临床优化给药的方式方法具有十分重要的意义。

1 质量互变规律的内涵

唯物辩证法认为，量变和质变是由事物内部的同一性和斗争性相互作用而引起的运动的两种状态，任何事物的发生、发展和变化都存在着量变和质变，即是量变和质变的统一。量变是质变的必要条件，质变则是量变的必然结果;量变引起质变，在新质的基础上又开始新的量变。量变—质变—新的量变，如此相互交替、循环往复，这就是量变、质变互相转化的规律，即质量互变规律[2]。

2 药物耐受性的定义及其质量互变规律

耐药性，是指长期反复用药或超过一定用药剂量导致生物体(人体、病原体等)对药物的敏感性降低、药学效价降低的现象，是机体对药物反应的一种适应性状态和结果。为达到与原来相等的反应和药效，须逐步增加用药剂量，这种叠加和递增剂量以维持药效的现象，称药物耐受性[3]。

各类药物耐受性的作用机制各不相同，但从唯物辩证法的基本规律—质量互变规律看药物的耐受性，却能发现许多相似之处。一定剂量的药物作用于人体，若是连续多次给药，其中的给药剂量则构成量变这一前提条件;随着药物量变的逐渐积累、升级，到某种程度就可能达到相应的治疗效果或者发生不良反应(如耐受性)，即引起质变。恩格斯指出:事物“从一种运动形式到另一种运动形式的转变永远是一种飞跃，一种决定的改变。”这句话也阐明了连续多次给药后造成药物耐受这一从量变到质变的过程。剂量的改变是药物耐受的必要前提，当剂量这一量变过程超出了治疗范围这一“度”时，药物耐受性的产生则是剂量改变的必然结果。例如，长期服用抗生素，由于服用时间和剂量的积累，细菌逐渐产生耐药性，治疗效价则降低。

3 改变用药剂量、给药个性化的几点建议

现行的为避免药物耐受性采取的预防措施主要有针对抗生素类药物的严格管理和使用，间歇小剂量用药等合理给药方法。但从临床实际用药情况看，一般人群(除小儿、孕妇)基本上仍采用传统的参照中青年男性剂量的给药方式，这种给药方式的可能后果是，某些患者体内达不到相应的有效剂量或药物过量而产生毒副作用，因此是不合理甚至不安全的。以下提出将用药人群分类并按各自特点安排给药剂量的几点建议。

3.1 老年人给药方案—循序渐进 老年人随年龄增长，机体细胞的代谢活动逐渐降低，药物代谢与排泄功能不断衰退，身体各器官尤其是肝、肾对药物的敏感性相对增高，在服用小剂量药物的情况下即可起到治疗作用。若给予常规用药剂量可能会引起较强的药理反应，耐受性降低，老年人用药不良反应如胃肠道反应、过敏反应等的发生率是年轻人的2-3倍[4]。因此，老年人用药应坚持少量、多次、循序渐进的原则，先从小剂量开始，增加给药次数，以达到增加给药剂量的目的。这样不仅能减轻老年人肝脏代谢的负担，也能起到治疗效果。对于药物治疗窗较窄，即治疗剂量接近中毒剂量的药物，如氨茶碱、地高辛等，需要监测血药浓度，根据监测结果调整给药方案。

3.2 女性给药方案—特殊时期特殊对待 临床实验表明，大部分女性药物的体内清除率低于男性，对药物的敏感性也相对高于男性。女性有月经、怀孕、哺乳几个特殊时期，加上性格、活动量、性激素调节等客观因素的不同，用药剂量应稍小于男性。应特别注意怀孕期和哺乳期女性的用药，需经过临床医师的诊断开方才能服药。若是普通感冒、呼吸道炎症等疾病可通过自身免疫调节和适当的休息来治疗，最好避免服用药物，以减少抗生素类药物的耐受性。

3.3 小儿给药方案—结合血药浓度监测 小儿尤其是新生儿，药物与血浆蛋白结合的能力较差，清除药物的能力也较成年人低，药物在肝肾蓄积中毒的概率相对较大，更应遵守个性化给药的原则。临床上应根据小儿的实际体重，综合考虑小儿的生理、病理状况以及肝肾功能、胃肠功能、心肺功能等因素，并结合血药浓度监测数据制定合理的给药方案。虽然这一工作在实际开展中会遇到一定的困难，但适度的血药浓度监测能够为急重症小儿的安全、有效用药提供必要保障。

3.4 不同种族、区域人群给药方案—了解背景对症用药

不同的种族、地域的人群由于生存环境和生活习惯的不同，机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄的程度不同，甚至有很大差异。因此对于药物，特别是进口药品的剂量不能盲目照搬国外民族的数据和用法。任何药品在我国上市之前都应先进行临床研究，得出适合我国不同民族、不同地区人群的实际剂量。临床医务者在用药过程中也需考虑患者的民族、家族史、生活居住地等相关信息，以方便对症用药。

3.5 肝肾功能不全者给药方案—合理选药、结合剂量调整 肝脏和肾脏是药物代谢和排泄的主要器官。肝肾功能不全的患者，药物在体内消除速率减慢，易导致药物过量蓄积而至中毒。为减少药物对肝肾的毒性，应适当调整给药剂量并选择合理、有效、安全的药物。口服制剂应是正常剂量的10%-50%，同时尽量选用经肝、肾两种途径结合清除的药物，慎用或避免使用主要经肝脏清除的药物。临床上，医师往往仅通过血肌酐值估算肌酐清除率，但由于个体差异，有的患者血肌酐值稍高时即有可能出现药物在体内的蓄积现象[5]。因此，肾功能不全患者必须根据血肌酐值计算肌酐清除率，并根据药品说明书标注的给药剂量进行调整。

目前，医疗健康已成为人们日益关注的焦点问题，确实保障安全、有效、合理用药是一项至关重要的临床工作。通过了解、掌握质量互变规律与药物耐受之间的关系，本文从质量互变规律的角度分析解释了药物耐受性的客观原因，并提出相应剂量调整和人群针对性，为用药患者制定个性化给药方案等，有望为临床合理、安全用药提供依据。

[1]朱立勤.基于临床药师的用药安全性评价与控制研究[D].天津大学，2011.

[2]方梅.学校反毒品教育——国际理论、实践与经验的研究[D].华东师范大学，2005.

[3]梅其蕉.剖析对“量变、质变”认识的八大误区[J].考试(高考版)，2004，(10):53-54.

[4]黄英杰.《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究[D].北京中医药大学，2007.

[5]唐吉，朱立勤，蒋萍，等.剂量调整在疾病治疗中的作用[J].实用药物与临床，2011，14(1):55-56.