肺癌患者生活质量测评方法及相关因素分析的研究进展*

邵 青 综述,王 东,杨卫兵△ 审校

(1.遵义医学院附属肿瘤医院 563099；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所肿瘤中心，重庆 400042)

肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤。据统计，2008年全球新发肺癌160万例，约有137万例肺癌相关性死亡，占全球癌症死亡总数的18.2%，其发病率仍在逐年增加。生存分析显示肺癌患者生存时间短，1年生存率为42%，5年生存率仅16%[1]。中晚期肺癌患者常有严重的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦等症状，无法正常生活和工作，加之放化疗所引起的不良反应、对死亡的恐惧感、角色功能的削弱，以及医疗费用造成的经济压力等，往往使患者在躯体和精神上都承受巨大痛苦，到疾病终末期时甚至感到生不如死。目前，肺癌的治疗采取手术、化疗、放疗及靶向治疗相联合的综合治疗策略，临床上对治疗效果的评价多采用实体肿瘤疗效评估标准(WHO疗效评估标准、RECIST疗效评估标准)进行分析，过分强调瘤体的反应而低估了治疗产生的不良反应，忽视了患者的自身感受及治疗费用可能造成的经济负担。尤其是当现有的治疗还不能显著提高生存率，延长总生存期时，以量化指标作为评价和考核的标准显然不能满足对治疗的全面、客观评价。现有研究证实，生活质量是肺癌的独立预后因素及终末评价指标，具有良好的可靠性、客观性、有效性和可行性[2]。

WHO将生活质量界定为不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验[3]。而在临床试验中，生活质量则是着重考虑治疗对患者躯体、心理、社会人际关系(包括职业)和精神等不同生活方面的正负影响，是一个多维的、主观的、动态的概念[4]。临床研究及测评肺癌患者的生活质量有助于全面系统的评价患者生理功能、心理、情绪、社会健康状况及治疗效果，并为制定个体化的治疗方案(包括手术方式、化疗方案及放疗计划等) 提供理论依据。例如，面对两个分期及病理类型相同的肺癌患者时，生活质量可能会反映出一些不知道的细微差别，从而有助于个体化治疗策略的制定。同时生活质量也可作为肺癌患者治疗后康复阶段远期生存状况的主要评价指标，有助于分析预后和预测生存期，并且有利于抗肿瘤药物、镇痛剂、止吐药的筛选和评价[3]。因为当参照传统的客观指标，治疗仅表现出很小的获益或无明显获益时，生活质量数据可能显示出患者主观上的改善而影响整个治疗的进程。生活质量现已成为生存率之后评价所有新的肿瘤治疗方法的第二项标准及临床研究的观察终点[3]。

1 生活质量测定方法

生活质量常用三类标准化量表进行评估，即功能状态评估量表、肿瘤共性量表和肿瘤特异性量表[5]。

最早的Karnofsky行为状态评分表(KPS)和美国东部肿瘤协作组(ECOG)制定的活动状态评分表(即ECOG量表)是最常用的两种功能状态评估量表。由于其只是将患者的躯体功能状态和独立活动情况粗略的按等级进行划分，不包含心理状态、社会活动能力等其他方面的评估，所以很难对生活质量进行系统全面的评价。

随着医学模式的转变，对生活质量的研究日益受到重视，而评估方法尚无统一标准。目前对肺癌患者可供选择的生活质量评定量表有美国芝加哥医学中心研制的肺癌治疗功能评价表(functional assessment of cancer therapy-lung，FACT-L)和欧洲癌症研究与治疗组织(european organization for research and treatment of cancer，EORTC)研制的肺癌生命质量量表(quality of life questionnaire，QLQ)，二者均含有肿瘤共性量表和肺癌特异性量表两部分，不仅反映肿瘤患者的共性特征，还能反映肺癌患者常见的特殊表现，与癌症患者生活功能指标量表(the functional living index-cancer，FLIC)、癌症康复系统(cancer rehabilitation evaluation system，CARES)等肿瘤的普适性量表以及肺癌症状量表(lung cancer symptom scale，LCSS)、肺癌日记卡等肺癌症状量表相比，更加深入、科学、全面[5-6]，故临床应用较多。 就FACT-L量表和EORTC QLQ量表相较而言，前者由4个共性领域和1个特殊性领域构成，其中每个条目有5个回答选项，可计算各领域的得分和总量表得分，较为规范和标准。但是，生活质量的评估深深扎根于民族文化土壤，带有明显的文化烙印，如西方国家对宗教信仰、个人隐私、性生活等领域都远比我国人重视，而对我国比较看重的饮食文化、纵向家庭亲情和工作稳定等方面则相对不那么关注。因此，单纯由国外的英文版量表进行汉化所形成的中文量表并不完全适用于我国患者[7]。

肺癌患者生命质量测定量表(quality of life instruments for cancer patients-lung，QLICP-LU)是我国学者万崇华等根据我国文化特色和肿瘤临床治疗实践，在借鉴FACT-L和EORTC QLQ这两个体系的开发模式下研制而成的生活质量测定量表，包含了躯体、心理、社会功能、共性症状与不良反应、肺癌特异模块等5个领域，特别是添加了医疗保障情况等符合我国国情的项目。其语言通俗易懂，适合我国人的文化背景和习惯，有较好的可操作性，同时具有FACT-L的所有优点，有很好的信度、效度和反应度[8]。

2 肺癌患者的生活质量及影响因素

2.1肺癌生活质量国内外研究现状 2003年Bottomley等将1980～2002年间发表的关于生活质量的文献进行了系统性回顾，分析发现20年间对于生活质量报告的内容逐渐系统、全面，有关生活质量的研究结果被加入多种诊疗指南中。作为延续，2011年Claassens等[1]对2002～2010年关于非小细胞肺癌随机对照试验中生活质量研究的文献进行了综述，通过对数据的系统评估后发现生活质量的测量方式不断改善，涉及生活质量测量的非小细胞肺癌随机对照研究的数量也有所增加，并发表在高影响因子的杂志上，这说明生活质量越来越受到重视，其地位不断提高，而且越来越多的肿瘤学家开始使用生活质量作为患者健康情况和治疗适应性的衡量标准。

我国对生活质量的研究起步较晚，关于肺癌患者的生活质量报道大多数为综述或介绍型文章，且内容雷同，一些在标题或关键词中涉及肺癌生活质量的文献并未采取相对系统全面的测定量表进行评价，而是用KPS评分代替生活质量评分，评价手段简单、片面，无法真正体现患者的生活质量。对那些进行姑息治疗的晚期癌症患者而言，生活质量的研究更是鲜有报道，而这些人群正是需要引起积极重视的群体，生活质量的测定也更为重要。随着我国医学模式的改变及治疗方法的不断改进，近十年来国内约有50%的生活质量相关文献提示癌症患者生活质量有所改善。其中，非小细胞肺癌患者在症状、机体功能水平、角色功能以及整体生活质量等方面均有明显改善，脱发、恶心/呕吐、食欲缺乏等不良反应显著缓解[1]。

2.2肺癌患者生活质量情况 肺癌常引起多种临床症状，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等，当肺部肿块在胸内蔓延压迫周围组织器官时，可导致声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫、胸腔及心包积液等。随着病情进展，常出现脑、骨、肝及肾上腺等重要器官转移，从而引起颅内压增高、骨痛、病理性骨折、食欲缺乏、腹痛等不适。此外，副瘤综合征的存在还可能导致机体内分泌失调、凝血功能障碍及恶病质等情况，加上放化疗带来的胃肠道反应、骨髓抑制、肺纤维化等不良反应，使肺癌患者的生活质量明显偏低。同时，李际君等[9]的研究提示肺癌患者存在明显的焦虑、抑郁、强迫、妄想、恐怖、敌意、躯体化、精神病、人际关系敏感等严重的心理问题。Jereczek-Fossa等[10]通过多项研究也证实肺癌患者大多伴随抑郁、焦虑的不良情绪，严重影响生活质量[11]。特别是当病情发展至晚期时，患者的身体及精神都遭受巨大折磨，感到生活极其痛苦。

2.3影响肺癌生活质量的因素分析 影响肺癌患者生活质量的因素是综合的，多方面的。程晓麟等[12]、Sterzi等[13]采用EORTC QLQ问卷对肺癌患者的生活质量进行了评估，发现年龄、性别、婚姻情况、文化程度、经济状况、病理类型、临床分期等均是影响生活质量的重要因素，其中手术组的年轻男性、已婚、经济富裕、高学历、相对早期的非小细胞肺癌患者表现出相对好的生活质量[14]。肖永红等[15]将164例肺癌患者的生活质量进行了通径分析，结果也显示出年龄、性别、临床分期和不同治疗方法对肺癌患者的生活质量造成不同程度的影响。张翠敏等[16]应用FACT-L中文版生活质量调查表对我国女性肺癌患者进行生活质量测评后也得出相同结论。

手术治疗是影响肺癌患者生活质量的最主要因素，通过提高早期诊断率，采取以手术为主的综合治疗，能有效地提高肺癌患者的生活质量，部分患者甚至有治愈希望。需要明确提出的是，仅行肺叶切除术较全肺切除术后的患者肺功能更好、发生胸痛的程度及概率更小，故生活质量更佳[13]。而失去手术机会的局部晚期及已发生转移的晚期患者，适当行放化疗也能起到改善生活质量的作用。

病理类型是肺癌的重要预后因素，小细胞肺癌的生物学行为较非小细胞肺癌恶劣，极易发生转移扩散，临床表现凶险，初诊时90%患者已为晚期，生存率极低，故生活质量相对较差。

年龄与生活质量呈负相关。随着年龄的增长，患者机体的各项功能逐渐趋于老化，免疫调节机制下降，机体对于疾病的防御能力减弱，症状、体征较为严重，容易引起沉重的心理压力和恐惧感，从而导致生活质量降低。

性别对生活质量也产生一定影响。研究显示，女性肺癌患者较男性在临床分期、总生存期及生存率等方面存在一定优势，同时生活质量也优于男性，但另有一些调查却得出相反的结果。这可能是因为女性肺癌在基因、代谢和激素水平上与男性肺癌均存在显著差异，其流行病学和临床特点以及对治疗的反应也不同于男性。虽然女性心理承受能力及对情绪的控制能力较弱，但她们更善于及容易寻求到社会支持以降低癌症带来的压力和冲击，进而改善社会心理状况。

婚姻状况对生活质量的影响可理解为已婚家庭经济能力相对较好，身体上的照顾和精神上的支持使患者能更好地面对疾病，配合治疗，从而有助于生活质量的改善。

文化程度对生活质量的影响没有十分明确的倾向，不同的临床试验往往得出不同的结果。这是因为文化程度高的患者更善于与医务人员沟通，更加了解疾病并积极配合治疗，但由于对知识了解越多也就越清楚肺癌的预后，故一般情绪状况较差，心理压力较大，对生活质量也会产生一定的负面影响。

2.4肺癌生活质量与生存期的关系 大量临床研究指出，肺癌患者的生活质量与生存时间呈正相关，即生活质量越差、生存时间越短[11,15]。有学者分别运用EORTC QLQ量表针对生存时间和生活质量的关系进行了临床研究[17-19]，分析表明生活质量是非小细胞肺癌患者的独立预后因素，特别是诊断前和治疗开始前的生活质量对生存时间的预测最有意义[20]。报道显示，生活质量评分每增加10分，死亡风险下降10%。生活质量评分低于平均分数的患者比高于平均分数的患者病死率上升69%，中位生存期也明显缩短。张辉等[21]通过对我国老年初诊肺癌住院患者的生活质量进行研究后也得出类似结论。

3 展 望

近年来肺癌治疗的整体策略有了巨大的进步，但总体疗效不太好。随着医学模式由生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变，生活质量逐渐成为关注的焦点，是肺癌患者总生存期和生存率最重要的预测指标及制定综合治疗策略的评估标准之一[3]。在日常工作中，应该对患者的给予更多的关注，在制定治疗策略和实施临床处理时，应充分考虑患者的生活质量。

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