瑞替普酶替代急诊冠脉支架植入术成功救治急性ST段抬高型下壁心肌梗死1例报道

余蓉，王勇，付媛，刘萍 （石首市人民医院检验科，湖北石首434400）

我科配合我院心血管内科诊断急性ST段抬高型下壁心梗1例，使病人获得及时的溶栓治疗时机，有效减少了心脏梗死面积，防止病人突发心衰，为转往上级医院进一步确诊及后续的治疗获得了有效保障。

1 病例

患者男，2013年1月24日晚20点患者饮酒后突发头昏，随后出现四肢冰凉，遂送入我院重症监护室。完善心电图、凝血功能、电解质、肝功能、心肌酶谱等相关检查后，诊断为 “冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死，心源性休克”，给予溶栓、营养心肌、控制血压等治疗。静脉溶栓药物瑞替普酶于24日当晚21时40分及22时10分分次静脉推注，同时给予肝素静脉维持给药，密切观察凝血功能。当日每3h抽血查凝血功能1次，根据检测结果调整肝素给药的速度，12h后每6h抽血检测凝血功能1次，24h后撤除肝素。发病后每2h检测1次心肌酶谱，观测CK-MB的峰值，检查肝肾功能，了解用药后的反应。2月3日病情稳定后转往武汉协和医院心血管内科，2月6日行冠状动脉造影并植入支架4枚。

武汉协和医院入院查体：T 37.2℃，P 75次／min，R 20次／min，血压104／70mmHg。专科情况：颈软，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查。2013／1／24 20：10分心电图示：急性ST段抬高型下壁心肌梗死；2013／1／24 20：50分心 肌 酶 谱 示：CK219U／L，CKMB53U／L。CKMB106U／L，CTNI （- ），CTNT0.006ng／ml，D-D0.56μg／ml，K3.16mmol／L，Na138.7mmol／L；Cl94.34mmol／L，Ca2.41mmol／L，P1.33mmol／L，mg0.96mmol／L， Glu8.91mmol／， AMS96.6u／L， LPS30.9U／L， BUN5.63mmol／L，Cre110.1μmol／L，uA522umol／L，CYsc 1.33mg／L，Co2Cp21.3mmol／L；WBc11.56G／L，RBC4.93×1012／L，HGB149g／L，PLT239×109／L，N60.84%。尿常规：干化学尿潜血+，尿沉渣镜检阴性。2013／1／25 10：10分心肌酶谱示：CK2314U／L，CKMB256U／L，MB331.7ug／L，cTnI（+）；11：59分示 TBIL27.5umol／L，TPro56.6g／L，ALT91u／L，AST303u／L，AKP39u／L；12：41分 CTNT＞10.ng／ml；12：08分示：D-D 4.35ug／ml。2013／1／26 7：13分示：D-D0.0μg／ml；CTNT 2.94ng／ml；K3.73mmol／L，Na146.17mmol／L，Cl101.44mmol／L，CA1.87mmol／L，P1.54mmol／L，Mg 1.04mmol／L，CK 703u／L，CK-Mb 61u／L， Mb 39.7μg／L，D-D 0.19μg／ml。 2013／2／2TBIL28.8μmol／L，DBIL22.36μmol／L，TPn65.4g／L，ALT94u／L，AST28u／L，AKP51u／L，r-GT130u／L，TG 1.8mmol／L，TCH3.95mmol／L，HDL0.65mmol／L，LDL2.07mmol／L，APOAI 0.75g／L，ApoB0.70g／L，K4.57mmol／L，NA143.6mmol／L，CL106.9mmol／L，CA1.93mmol／L，p0.72mmol／L，Mg1.04mmol／L，CK53u／L，CK-mb16u／L，MB 23.5u／L，CTNT 0.301ng／ml。WBC 7.19×109／L，RBC 4.24×1012／L，HGB145g／L，plt176×109／L，N65.64%。心电图示：窦性心律，可能下壁心梗，可能后壁心梗，左室肥大。

2012／2／3于武汉协和医院特殊检查结果：超声心动图示心脏形态及瓣膜活动大致正常。

辅助检查结果：凝血四项正常，血常规 WBC7.82×109／L，N71.6%，M8.10%，肾功能和电解质心肌酶CK-MB质量0.7ng／L，TNI0.254ng／ml，Mg1.04mmol／L。2013／2／4输血前检查正常，尿常规正常。肝肾功能TBill21.4μmol／L，DBil7.8μmol／L，ALT60U／LGGT99u／L，总蛋白61.6g／L，甘油三酯2.21mmol／L。

2013／2／6血常规：N70.10%。凝血功能4项 （11点）：APTT180s，TT240s，凝血4项 （16点）正常。造影报告示：前降支开口近段欠光整，近中段狭窄，程度约90%，中段管腔于收缩期明显受压，节段长约30mm。第一对角支发达，开口近段狭窄，程度约40%；第二对角支纤细，开口近段狭窄，程度约70%。回旋支开口轻度狭窄：中远段狭窄程度约70%。右冠中段狭窄，程度约80%。锐缘支约开口狭窄，程度约90%。左室后支中远段管腔纤细，狭窄程度约90%。于右冠中段植入支架两枚，于回旋支植入支架1枚，于前降支植入支架1枚。出院诊断：①冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死，溶栓和支架植入术后Killip 1级；②高血压病3级，极高危；③高脂血症。

2 讨论

急性ST段抬高型下壁心肌梗死，常以心源性休克为首发症状，起病急，病情凶险，如未得到正确的诊治，患者很可能猝死。如能得到及时的诊断，临床通常以急诊冠脉造影植入支架为主要治疗方法。我院距离上级医院均较远，1h内不可能赶到上级医院，再加上病人发病较急，病情危重，医生及其患者家属也担心在转运过程中发生意外。我院心血管内科率先在我市开展了瑞替普酶静脉推注溶栓治疗术，对急性ST段抬高型心肌梗死施用有效率达85%。对于无条件做冠脉造影，不能行急诊支架植入的基层医院，实施瑞替普酶静脉推注溶栓治疗无疑是一种行之有效的方法。