输尿管导管留置技术在气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石中的作用

郎金田 江昱 崔刚 陈美元 张志坚 李春浩

1北京市大兴区人民医院泌尿外科 102600 北京

输尿管结石是泌尿外科常见病之一，目前对输尿管结石有多种微创治疗方法，其中体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是首选的治疗方法。当ESWL失败后或结石较大、结石停留时间长、积水较重时，输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)一般会成为我们常选择的治疗措施。但是输尿管镜碎石术、特别是气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石时，容易造成结石上移和残留，结石清除率明显低于下段输尿管结石[1]，术后常还需其他治疗辅助才能清除结石。2011年1月～2013年12月，我们开展术中留置输尿管导管辅助碎石的技术方法，以期降低结石上移率、提高结石清除率，并与同期常规气压弹道碎石术的治疗效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

参照输尿管结石诊断治疗指南[2]病例选择标准，本组输尿管镜治疗输尿管上段结石病例选择标准为：①ESWL失败者；②结石长径<1.5 cm；③结石停留在输尿管内时间超过8周或有炎性息肉包裹，肾积水中度以上。所有患者常规予B超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)和静脉尿路造影(Intraudio Videoenous Urography, IVU)检查，显影不良者行逆行肾盂造影。必要时行尿路CT平扫或CT尿路造影明确诊断。

我们收集2011年1月～2013年12月共67例输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石患者临床资料，根据碎石时输尿管腔内是否留置F3输尿管导管辅助分为两组，其中常规输尿管镜下气压弹道碎石术47例，输尿管导管辅助碎石术20例。分别记录年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、术前ASA麻醉风险评分(american society of anesthesiologists score, ASA Score)、左右侧、结石长径等，具体术前资料见表1。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，截石位。经尿道插入F8.0～F9.8的Wolf输尿管镜至膀胱，从患侧输尿管口插入F3输尿管导管，输尿管镜沿导丝边冲水边进镜，并调整手术床为头高脚低。常规治疗组见到结石后插入气压弹道碎石杆，连续脉冲击碎结石；将结石击碎至直径<0.3 cm小碎石，置人F5输尿管支架管。导管辅助组见到结石后于结石旁插管引导，于增宽的输尿管处越过结石，缓慢上行扩张输尿管下段以利留置输尿管导管，留置F3输尿管导管、上端进入肾盂，退出输尿管镜，助手固定输尿管导管，在预留的输尿管导管旁进镜至结石处进行碎石。碎石结束后留置导丝，退镜至膀胱，监视下拔除输尿管导管，留置支架管。

1.3 观察指标

①手术时间。②结石清除率。术后第1天复查泌尿系平片(kidney ureter bladder, KUB)或泌尿彩超，残留结石直径>3 mm为有意义的结石残留，并据此计算结石清除率。③手术并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件。组间计量数据行t检验。组间计数资料(包括ASA评分)采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前资料见表1，手术效果比较见表2。两组患者在男女比例、年龄、体质指数、术前麻醉风险评分等方面差异无统计学意义，但是导管辅助组的结石长径明显比常规治疗组长(10.0±1.4)∶(9.0±1.2)mm，差异有统计学意义(P=0.008)。两组手术时间分别为( 45.4±11.2)∶(48.3±17.9)min，差异无统计学意义(P=0.505)。手术并发症方面，导管辅助组出现并发症3例(3/20，15%)，包括2例输尿管黏膜下假道和1例术后明显肉眼血尿，均经保守治疗痊愈；常规治疗组出现并发症6例(6/47，12.8%)，包括3例输尿管黏膜下假道、1例输尿管穿孔、1例术后发热、1例术后肾脏绞痛，经保守及药物治疗治愈。两组总的并发症比较差异无统计学意义(15.0%∶12.8%，P=1.000)。术后1个月的结石清除率分别为100%和76.6 %，差异有统计学意义(P=0.026)。

表2 两组患者的手术资料

3 讨论

目前治疗输尿管上段结石的方法有ESWL、URL、经皮肾镜取石术(percutaneus nephrolithotomy, PCNL)、腹腔镜输尿管切开取石术(laparoscopic ureterolithotomy, LUL)及开放输尿管切开取石手术。大部分患者通过ESWL可获得满意疗效。ESWL效果不好者，可考虑使用URL、PCNL或LUL治疗，而开放性输尿管切开取石术在临床上已经很少应用[2]。PCNL具有接近100%的结石清除率，但是对于位置较低的上段结石可能不适合；且PCNL因需穿刺肾实质有少数会出现大出血、甚至需要动脉栓塞止血。虽然LUL可治疗所有位置的输尿管上段结石，且可一次清除结石，但是创伤相对较大，对于1.5 cm以下的输尿管结石仍以输尿管镜碎石为主。

输尿管镜治疗输尿管中下段结石效果显著，但治疗输尿管上段结石的成功率明显低于中下段结石[1]。输尿管软镜配合激光碎石术对于输尿管上段结石和较小的肾脏结石成功率高，但设备昂贵，治疗费用高，在基层医院尚未普及。基层医院仍以输尿管硬镜配合气压弹道碎石术为主。因此如何提高输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的结石清除率至关重要。输尿管镜治疗输尿管上段结石时，结石距离肾盂较近，碎石时结石容易上移入肾盂肾盏，导致手术失败[3，4]。另外，由于输尿管镜尖端细、根部粗，因此在处理输尿管结石时输尿管下端较紧，输尿管引流不畅，碎石时容易视野不清、无法完成碎石甚至会误伤输尿管，需要用输尿管镜反复缓慢冲水、放水以获得良好的视野，更确切地击碎结石，但这样会增加手术时间、也增加结石上移进入肾盏的机会。因此，孙路[5]、方友强等[6]尝试输尿管镜旁留置输尿管导管并与常规治疗进行对比，其采用激光碎石，发现两组患者的结石清除率无明显差异，碎石时间上导管组明显缩短，但总的手术时间两组相比差异无统计学意义。他们使用的是F5的输尿管导管，且术中持续向导管内冲水，视野清晰，碎石速度快。但F5的输尿管导管会明显增加输尿管镜的进镜难度，尤其是在处理输尿管上段结石时。如术前存在尿路感染未控制，高压水流灌注冲洗和扩张输尿管可致高压液体向肾实质逆流，致使病原微生物入血发生全身感染或急性肾盂肾炎，亦可外渗至肾盂输尿管周围组织引起尿渗性腹膜炎[5]。

我们在临床中发现使用F3的输尿管导管比较容易操作，因为管径比较细，输尿管镜进镜时会比较容易；我们发现结石上方的输尿管管腔明显增宽，这时可将结石小心上推至输尿管增宽处，以方便留置输尿管导管及碎石，镜体越过结石继续上行以扩张输尿管下段，方便留置导管后进镜。在留置输尿管导管后，进镜时助手要固定导管，避免导管跟随镜体上移。到达结石处时，引入气压弹道碎石。由于导管存在管内和管外间隙的双重引流作用，结石上方的输尿管管腔缩小，碎石时结石不易上移；导管外间隙的存在，方便上方的尿液和冲洗液引流进入膀胱，视野更清晰，且减小了冲水时向上的冲力而使结石不易上移。为了引流通畅，一定注意保持膀胱低压状态。由于引流通畅，视野会明显好转，也加快了碎石进度。因此，虽然留置导管技术会耗费一定的手术时间，但跟常规治疗组比，总的手术时间并没有增加；我们两组患者资料基本匹配，但结石的长径在导管辅助组明显更长，这可能跟我们在治疗较大结石时更多采用导管辅助有关。除了结石大小外，结石的类型也是影响气压弹道碎石时间的主要因素之一。

文献报道应用套石篮、气囊封堵导管等多种辅助器械均可明显提高结石清除率[7，8]。但是这些器械一般比较昂贵，且有时也会发生故障。而输尿管导管造价低、容易获得，在使用气压弹道碎石时不容易损伤导管。我们术中用镜体扩张输尿管下段的技术和助手固定导管的方法是该手术安全实施的关键。我们的研究显示，两组手术的并发症无明显区别，说明这种手术方法是安全的。

通过我们的对比研究发现，输尿管导管辅助技术是可行的、安全有效的，在气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石时可提高结石清除率。该方法尤其适合于不具备激光碎石设备和输尿管软镜的基层医院。但是我们的研究是回顾性研究，病例数比较少，因此需要更大的、随机对照研究来加以验证。

[参考文献]

[1] 方克伟,李泽惠,徐鸿毅,等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用(附1100例报告).中华泌尿外科杂志,2007,28(3):192-195.

[2] 那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2011:242-264.

[3] Yencilek F, Sarica K, Erturhan S, et al. Treatment of ureteral calculi with semirigid ureteroscopy: where should we stop? Urol Int, 2010,84(3):260-264.

[4] 杨泽松,叶烈夫,庄惠强,等. 钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究. 临床泌尿外科杂志,2010,25(1):16-18.

[5] 孙路,王德娟,陈厦辉,等.旁置输尿管导管持续顺行灌流输尿管镜钬激光碎石术——技术改良与临床观察.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(2):106-109.

[6] 方友强,王德娟,吴杰英,等.两种碎石方法在输尿管镜钬激光碎石术中的疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(5):362-366.

[7] Ding H, Wang Z, Du W , et al. N-Trap in prevention of stone migration during ureteroscopic lithotripsy for proximal ureteral stones:a meta analysis. J Endourol, 2012,26(2):130-134.

[8] Ahmed M, Pedro RN, Kieley S, el al. Systematic evaluation of ureteral occlusion devices: insertion, deployment, stone migration and extractionl. Urology, 2009,73(5):976-980.