封堵取石导管联合URL与PCNL治疗输尿管上段结石的疗效比较

李淦洪 王亚东 杨俊 李乾伟 王勤

1遵义医学院第五附属(珠海)医院泌尿外科 519100 广东珠海

上尿路结石发病率约占泌尿系结石的86%，而输尿管结石则约占上尿路结石的65%[1]。在输尿管结石中，输尿管上段结石以并发症多、治疗困难、疗效差备受关注[2]。我们于2013年1月～2013年12月共收治60例输尿管上段结石患者，按单盲随机分为封堵取石导管联合输尿管镜碎石取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL)和经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)两组，并进行疗效比较，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月～2013年12月共收治60例输尿管上段结石病例，其中男39例，女21例，年龄21岁～75岁，平均(47.0±3.8)岁。均经KUB、IVU、CT等检查确定为输尿管结石，且结石位于髂嵴以上至肾盂输尿管连接处。

纳入标准：符合上述诊断标准的输尿管上段结石，最大直径超过0.6 cm，中西医保守排石治疗及体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL)失败，且有手术意愿的患者。

排除标准：①未纠正的全身出血性疾病；②严重心肺功能异常，不能耐受手术者；③未控制的泌尿系感染；④合并有糖尿病、高血压且控制不良者；⑤腔内手术无法解决的严重尿道或输尿管狭窄及泌尿系先天性畸形者；⑥严重的髋关节畸形，摆放截石位困难者等。

将60例输尿管上段结石患者，签署知情同意书后，按单盲随机分为封堵取石导管联合URL组(治疗组)和PCNL组(对照组)，每组各30例，两组基本情况见表1。

表1 两组60例患者一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1治疗组 封堵取石导管(英诺伟TMIVX-SC10，中国)，输尿管硬镜(Wolf F8/9.8，德国)，钬激光碎石系统(60 W，美国)。直视下安置超滑亲水导丝后沿导丝进镜，探及结石；将管路封堵器远端至叶片部位浸入生理盐水中约5～10 s，使管路封堵器亲水涂层润湿，而后将叶片在展开状态下插入输尿管硬镜工作通道，直到管路封堵器的前端伸出输尿管镜；推送管路封堵器，当叶片完全超越结石后轻轻将手柄往后拉，至手柄后退后卡锁到位，以确保形成完全的封堵状态，固定结石，连接钬激光碎石系统进行碎石，将结石击碎至约2 mm大小；随后在输尿管镜观察下，缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口直至膀胱；最后将手柄缓慢前推，直至卡锁到位，以输尿管镜观察，确保管路封堵器叶片完全展开，经输尿管镜通道退出体外。结石清除后，常规留置F5双J管。

1.2.2对照组 “李逊”肾镜(Wolf ，德国)，钬激光碎石系统(60 W，美国)。截石位下逆行置入F5输尿管导管于患侧输尿管至肾盂处，经输尿管导管注入生理盐水造成人工“肾积水”以利于穿刺。B超引导穿刺成功后置入斑马导丝，采用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道至F16，置入“李逊”肾镜，进入集合系统，顺肾盂出口进入输尿管，找到结石，连接钬激光系统进行碎石，并直接将结石碎片取出体外。结石清除后，常规留置F5双J管。

两组病例术后3 d行KUB或上尿路螺旋CT平扫复查，残留结石直径大于4 mm为有意义的结石残留。

1.3 统计学方法

2 结果

两组间比较指标主要包括平均手术时间、术中出血量、术中输尿管撕脱、术后镇痛药使用、术后并发症及患者住院时间、医疗费用等(见表2、3)。通过对比分析，两组在平均手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用、结石残留及住院时间、医疗费用等方面存在差异，差异有统计学意义。

表2 60例患者主要观测指标比较

表3 60例患者住院时间及医疗费用比较

3 讨论

目前针对输尿管上段结石的常规治疗策略包括：ESWL、URL、PCNL、腹腔镜及开放切开取石手术等[3]。ESWL对大多数输尿管结石均可适用，但通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数[4]，对于输尿管上段结石，ESWL碎石的成功率仅约30%[5]。单纯的URL处理输尿管上段结石，术中结石易向肾内漂移，是影响手术成败的关键[6]。PCNL对于肾脏积水较轻、体型较胖患者手术并发症发生率相对较高，特别是在术中因出血导致视野不清时，结石清除率严重下降[7]。后腹腔镜切开取石术因手术时间长、患者住院费用高、手术要求严格等原因目前不作为首选治疗方式[8]。随着泌尿外科微创技术的发展，开放切开取石手术现已很少使用。因此，当今对输尿管上段结石手术方式选择方面存在诸多争议，如何选择一种结石清除率高、并发症少、患者住院周期短、花费小的手术方案，一直都是泌尿外科专科医师的研究热点和难点[9]。

由于目前PCNL手术已经基本取代传统开放手术取石成为治疗输尿管上段结石的先进方案，国内几乎三级医院泌尿外科专科均开展此类手术[10]。但是随着PCNL的广泛开展，临床手术中运用PCNL手术治疗输尿管上段结石也暴露了诸多缺陷，如：穿刺失败可造成肾脏实质撕裂、进而发展至大出血，术后尿瘘、感染的出现，动静脉瘘的形成，周围脏器的损伤等均显示了PCNL手术并非输尿管上段结石手术治疗的最佳方案。因此，是否存在一种创伤更小、碎石效果更好、患者花费更少的手术方案是泌尿专科医师临床活动所面临的难点[11]。

本研究治疗组采用英诺伟TMIVX-SC10封堵取石导管联合URL治疗输尿管上段结石，该封堵器头端及叶片均采用柔软的医用级TPU材料制成，质地柔软，亲水性满意，可最大程度的降低患者在术中出现输尿管穿孔或输尿管黏膜撕脱的发生率[12]。通过与对照组的比较，治疗组在平均手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用、结石残留及住院时间、住院费用等方面均明显优于对照组，尤其在减少术中结石向肾内漂移及帮助结石碎片排空更有意义，在治疗输尿管上段结石中临床实际应用中安全有效，价值高，值得推广。

但采用英诺伟TMIVX-SC10封堵取石导管联合URL治疗输尿管上段结石过程中亦应注意以下问题：①结石漂移。本研究治疗组中出现1例结石残留，为梗阻上段输尿管明显扩张合并扭曲导致封堵失败所致；对此，我们的经验是：封堵器通过结石后，调整头高脚低位，控制灌注压力及流速，用激光沿结石边缘“噬食”结石，并随着结石大小变化调整封堵位置；若出现较大结石漂移入肾，则予置管行ESWL或改行PCNL术。②输尿管撕脱。Pedro等[13]报道封堵管临床应用过程中，出现输尿管撕脱的发生率较低，但一旦出现，将带来灾难性的后果。对结石较大的病例，我们选择的是尽可能的将结石粉碎(<2 mm)；也可选择将结石击碎后，拆除封堵器手柄，维持封堵位置不变，退出输尿管镜，重新上镜，用取石钳将大块碎石取出，小碎石末再随封堵管一起拖出输尿管；这样，既可最大程度的减少输尿管撕脱的风险，又能减少结石漂移的可能。③术后发热。术后发热的高危因素主要有术前未控制好的泌尿系感染、感染性结石、肾功能不全、集合系统内灌注压力高和手术持续时间长等[14]。对泌尿系感染患者，术前应根据中段尿培养+药敏结果选择敏感抗生素治疗1～2周，并尽量避免集合系统高压和缩短手术时间，术后通畅引流[15]，可有效预防术后发热及败血症的可能。

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