通阳宽胸颗粒对急性心肌梗死缺血再灌注大鼠心肌损伤的影响*

袁 丁， 金小咪， 苏 慧， 曾科学， 靳利利， 王清海(广东省第二中医医院， 广东 广州 510095)

心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所为心肌微循环组织，心肌微循环灌注不良，会引起相应的心肌缺血临床症状[1]，现代医学研究已经越来越重视微循环水平的血流灌注的研究[2]，临床检测以及治疗中通过改善心肌微循环灌注障碍，有利于改善预后。很多科学研究已经证实心梗区域微血管的再灌注改善程度对心肌梗死患者预后极为重要，所以，心肌微循环灌注的改善，亦是评价患者预后的重要手段和指标[3]。

经皮冠脉介入术(PCI)为治疗急性心肌梗死(AMI)的重要手段，但临床实际中发现，术后开通的罪犯血管支配的心肌仍然不能恢复心肌组织真正意义上的再灌注，其原因在于冠脉微循环障碍的发生。中医药在PCI术后改善胸闷痛等临床症状效果明显、并得到临床的肯定，因此心肌缺血再灌注过程中冠脉微循环障碍的研究是临床热点问题之一。通阳宽胸颗粒为本院王清海教授经验方剂，临床研究表明其通过温阳通脉，活血化瘀的方法，改善临床症状，故本文就改善心肌缺血再灌注损伤的作用进行探讨，具体内容如下。

1 材料和方法

1.1 实验动物 20周龄的清洁级Wistar大鼠60只雌雄各半(中山大学实验动物中心，体重180-220 g)，随机分为3组，假手术组、缺血再灌注(MIR)模型组、MIR+通阳宽胸颗粒组各20只。

1.2 主要药品与试剂 通阳宽胸颗粒(桂枝30 g，薤白30 g，枳实20 g，陈皮10 g，元胡30 g，香附15 g，瓜蒌皮15 g，炙甘草10 g，郁金10 g)，广东省中医药工程技术研究院提供。内皮素试剂盒(批号：20120625)、一氧化氮试剂盒(批号：20110625)，由北京普尔伟业生物科技有限公司。丙二醛(MDA)(批号：20120514)、超氧化物岐化酶(SOD)(批号：20110512)测定试剂盒 南京建成生物工程研究所。

1.3 缺血再灌注模型的建立方法 大鼠模型的建立参照文献[1]。制作大鼠心肌缺血再灌注损伤模型。将MIR组及MIR+通阳宽胸颗粒组大鼠乙醚吸入麻醉后，仰卧固定于手术台，剪去胸前鼠毛，先用缝线在开胸部位做一荷包，自左侧3～4肋间开胸，暴露心脏，于肺动脉圆锥及左心房间找到冠脉左前降支，于左心耳下2～3 mm处用0号缝线结扎冠脉，将心脏送回胸腔，打开时间不超过30 s。于结扎6 h后再次开胸剪断丝线再灌流，复制成大鼠MIR模型。假手术组大鼠仅置缝线而不结扎冠脉。术后给予青霉素20万u腹腔注射1周，预防感染。

1.4 给药方法 各组用药剂量均参照人与大鼠体表面积换算[2]。通阳宽胸颗粒组：50 mg/kg，配成浓度为0.81%的药液，每天灌胃给药1次，体积为1 mL/100 g，连续4周，同时MIR组及假手术组给予等量生理盐水灌胃4周，给予时间及途径同上。

1.5 冠脉微循环形态观察(采用墨汁灌注法)[3]MIR模型组、通阳宽胸颗粒组和假手术组大鼠各10只，进行血流动力学检测后，然后进行墨汁灌注，灌注装置由灌注瓶、测压表、气囊、导管及穿刺针等连接而成，由心尖偏左进针，穿入左心室，在不超过90～110 mmHg 压力下灌注生盐水，剪开一叶肺脏，观察流出液。待流出液呈无色透明时停止冲洗，再改灌墨汁灌注液(由北京牌一得阁墨汁与低分子右旋糖酐7：3的比例配制而成)，直至全身逐渐显示均匀暗灰色。然后结扎进出心脏的主要动静脉，解剖取出心脏，置10%福尔马林中固定，在与心肌纤维走行相平行的方向切取左心室心肌，制作透明切片。

1.6 标本采集、制备及测定 另取MIR模型组、通阳宽胸颗粒组和假手术组大鼠各10只，由腹主动脉插管取血。腹主动脉采血备用，均按试剂盒说明书要求严格操作。

2 实验结果

2.1 冠脉微循环观察 MIR模型组、通阳宽胸颗粒组和假手术组大鼠心肌毛细血管墨汁灌流数如表1所示。与假手术组比较，MIR 模型组左室前壁全层，室间隔等原缺血部位毛细血管墨汁灌流数明显减少(P<0.01)，镜下可见广泛无复流现象，且毛细血管管径变细小。与 MIR 模型组比较，通阳宽胸颗粒组原缺血部位毛细血管墨汁灌流数明显增加(P<0.01)。通阳宽胸颗粒组与假手术组比较无统计学意义。见下表。

表1 大鼠心肌毛细血管墨汁灌流数(cap数/200倍视野)比较

假手术组

模型组

通阳宽胸颗粒组

2.2 抗氧化性和内皮功能检测 3组大鼠生化及放射免疫指标检测与假手术组比较，MIR模型组大鼠血清MDA含量明显增加(P<0.01)，血清SOD活性及NO含量均显著降低(P<0.01)，血浆ET含量明显增加；与MIR模型组比较，通阳宽胸颗粒组大鼠血清MDA含量及血浆ET含量明显减少(P<0.01或P<0.05)，血清SOD活性及NO含量均显著升高(P<0.05)。

表2 大鼠生化及放射免疫指标比较

3 讨论

3.1 现代医学研究 冠心病是目前我国人群中主要致死疾病之一，目前治疗策略最为冠脉搭桥和冠脉支架植入术，但具大多文献分析报道，大约有不少于10%的患者由于合并症多或复杂病变，导致上述方法治疗效果不甚理想，其多数原因在于冠脉微循环障碍，影响了介入治疗的效果[4]。目前临床研究结果也证实[5]，急性心肌梗死后及时开通梗死相关血管，能尽量挽救坏死心肌、尽量缩小梗死面积、预防心衰、改善心脏功能、从而降低并发症和病死率，改善病人的预后，提高医疗服务水平，大量的临床经验证实PCI治疗较溶栓治疗疗效充分可靠。不过，即便如此，仍有一部分病人的心外膜冠状动脉得到再通，但生存率并未提高，由此可见闭塞血管再通并不是影响预后和改善生活质量的决定性因素，我们分析原因可能在于微循环障碍，使血管再通后心肌组织的供血血流不能完全恢复病变前水平，甚至严重者发生无复流现象。

同时亦有研究表明[6]，冠脉微循环受损是决定急性心肌梗死的独立危险因素。故而，改善心肌组织的血流灌注才是治疗的最终目标。急性心肌缺血病变时只要血流仍剩余25%以上，同时存在冠脉侧支血流，心肌组织就不会发生坏死，因为连接毛细血管床的侧支血管多存在于心内膜组织，在此区域形成了交通动脉，同时，因为侧支血流的速度比正常血流要慢，故与正常心肌相比，侧支循环血流区域充盈明显延迟。临床实际中大多数病人都存在侧支循环，但通过冠脉造影看到的仅是范围较大的侧支血管，没有再通的梗死区域的相关动脉的病人，仅仅依赖侧支循环存活的心肌劳动耐量极差，多会因运动诱发心肌缺血，而产生较严重的并发症，如心律失常、室壁运动不协调、心室壁张力增加等。总之，笔者分析心肌缺血-再灌注损伤引起心肌细胞肿胀、挛缩及内皮细胞肿胀，压迫微血管导致循环障碍，病激活白细胞趋化、聚集、黏附于血，进而引起一系列并发症和不良后果。

在心肌再灌注损伤的发生过程中，心肌缺血是基本病因。实验研究也表明[7～9]，心肌再灌注损伤多发生原因在于缺血区微血管损伤，从病理学角度来讲血管活性物质失调，粒细胞浸润及阻塞，必然造成冠脉微循环血液灌注减少，缺血部位心肌微循环障碍及无复流，使缺血心肌细胞继续缺血，因而使损伤进一步加重，导致缺血再灌注损伤向不可逆发展[10]，因此冠脉微循环障碍是心肌再灌注损伤的一个重要的病理环节，改善冠脉微循环的灌注对治疗心肌再灌注损伤具有非常重要的意义。

目前研究已表明，再灌注时氧自由基主要是经由线粒体细胞色素氧化酶功能失调、黄吟氧化酶体系、儿茶酚胺代谢及中性粒细胞激活等途径生成，氧自由基可使生物膜发生脂质过氧化，使膜的通透性增加，损害离子通道，流动性改变和转动功能，特别是引起质膜、肌浆网和线粒体的损伤，使细胞内Ca2+超负荷，以及线粒体有氧代谢功能障碍，加速心肌细胞的损伤、甚至死亡。所以在日常科研中我们常以心肌脂质过氧化物及脂质过氧化代谢终产物丙二醛的检测反映过氧化损伤的程度。氧自由基及脂质过氧化产物也可以促使蛋白质变性，使酶的活性受到不良影响；同时，因为细胞内Ca2+的超负荷，激活了内源性的Ca2+敏感的蛋白酶和磷脂酶类，破坏了生物膜脂蛋白，蛋白质和酶的破坏使整个细胞功能丧失，但病变过程中，组织细胞缺血、缺氧氧自由基清除系统功能降低或丧失，但生成系统却活性相对增强，通过介入治疗后恢复组织血流供应和氧供，氧自由基即可大量产生与甚至发生“堆积”，以不同方式造成细胞急性或慢性损伤[11]。引起心肌细胞肿胀、挛缩及内皮细胞肿胀，对心急的微血管产生压迫，造成冠脉微循环功能障碍。

3.2 传统医学 传统医学的特点就是在临床治疗有效的基础上进行总结、提炼，整体治疗、整体调节是中医的优势之一，尤其冠脉介入术前或术后用中药调整阴阳，调畅气血，恰可弥补介入治疗不能改善冠脉微循环的不足，并且我们前期临床观察和研究根据《金匮要略》“阳微阴弦”的理论，运用通阳化浊的方法取得了良好的临床效果，本项目拟通过动物试验研究进一步探索通阳化浊法促进心肌血管再生的有效性，拓展治疗新方法。

中医经典理论认为胸痹的成因是由于上焦阳虚，以致痰饮停留，塞滞不行，阻碍气机。因诸阳受气于胸中而转行于背，胸阳不振，阴寒之邪内侵，胸阻痹阻滞，痹阻不通，不通则痛，故见胸部闷痛，甚或胸痛彻背。痰阻气滞，肺失宣降，故见咳唾喘息，短气。脉沉弦而紧，舌苔白腻亦为胸中痰浊结聚之征象。此时治疗，急者治标，缓则治本，故立温阳通脉，行气宽胸之法，使胸阳宣通，痰浊得散，气机得畅，胸痹自除。根据临床实践观察[12]，王清海教授提出心绞痛的基本病机为正气已虚，肝气易郁；血脉易滞，痰浊易生。简要概括为四多：多虚(气虚、阳虚、阴虚、血虚)、多郁(肝气郁结，气郁化火)、多瘀(心血瘀阻)、多痰(痰浊扰心，湿浊阻滞)。其标本虚实在疾病的各个阶段又有所不同：早期以标实为主，本虚为辅；后期以本虚为主，标实为辅。从病位特点来说：以心为主，本脏所病；五脏相关：以肝、脾、肺最为相关。故通阳宽胸颗粒中用桂枝温阳通脉，为君药。薤白通阳散结，行气止痛，瓜蒌祛痰散结开胸，共为臣药，三药相配，一温阳通脉，二除痰结、通气机，相辅相成，枳实破气消积；化痰除痞，元胡、郁金、香附等活血行气止痛，炙甘草温中，调和诸药，共为佐使药，诸药共奏通阳化浊之功，本方更侧重于温通心脉之治本之法。传统中医的治疗在于平衡阴阳，恢复机体的正常生理机制，这与微循环的氧化和抗氧化作用不谋而合，为中西医不同理论的共同切入点。

3.3 实验研究分析 本实验研究结果显示：与假手术组比较，MIR 模型组左室前壁全层，室间隔等原缺血部位毛细血管墨汁灌流数明显减少(P<0.01)，镜下可见广泛无复流现象，且毛细血管管径变细小。说明建立MIR模型成功。通阳宽胸颗粒组与MIR模型组比较，原缺血部位毛细血管墨汁灌流数明显增加(P<0.01)。说明通阳宽胸颗粒能明显改善MIR冠脉微循环障碍。表明通阳宽胸颗粒能明显改善MIR冠脉微循环，提高全身血液循环功能，对缺血心肌有保护作用。

实验表明通阳宽胸颗粒组大鼠与MIR模型组比较血清MDA含量明显减少(P<0.01或P<0.05)，SOD含量均显著升高(P<0.05)，与假手术组比较无统计学意义，抗氧化作用较好，同时与MIR模型组比较血浆 ET 含量明显减少(P<0.01或P<0.05)，血清NO含量均显著升高(P<0.05)，与假手术组比较无统计学意义，说明可以同时改善血管内皮损伤。

综上所述，通阳宽胸颗粒能有效地改善MIR大鼠的冠脉微循环障碍，我们判断临床实用方剂对缺血再灌注心肌具有保护作用，这些机制可能与减轻心肌细胞膜脂质过氧化损伤，增强心肌细胞的抗氧化能力，调整血管内皮细胞的平衡功能等有关，进而证明，通阳化浊法治疗心肌缺血再灌注后效果良好，为临床治疗提供思路。大量的临床研究和实验研究证明，联合治疗改善缺血再灌注损伤已成为研究方向，但是如何选择联合治疗方案，仍需要更多实验总结，中医药有价格低廉，疗效显著的特点，并且多来源于临床实践，经过实践验证，故而并且可以发挥多靶点、联合治疗的优势，前景广阔。

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