中医辨证分型集束化治疗暴喘临床疗效分析*

朱宏坤

(江苏省中医医院， 江苏 南京 210029)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为各种病因致使肺泡塌陷、肺容积减少的综合征，实质为肺交换氧合能力严重下降。目前西医疗法主要为肺保护性机械通气策略、肺复张和俯卧位通气等，然而肺可复张性不一，长时俯卧位难以实施[1]，西药治疗仍处于次要地位，病情凶险，病死率高。中医文献中无ARDS的病名，现代中医根据其临床表现的呼吸窘迫、发绀、便秘、腹满等特点，一般将之归属于“暴喘”范畴，基本病机是全身气机紊乱，痰饮瘀毒为其病理产物和关键环节[2～3]。现参考中医理论及历代中医治则经验，依照病机辨证分型，探讨中医新型集束化治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2012年10月—2014年3月入住本科60例暴喘(ARDS)患者，随机分为对照组19例与治疗组41例，其中严重肺部感染27例，血行性感染9例，尿路感染7例，腹腔感染5例，胆道感染4例，多发伤4例，胰腺炎3例，大量输血1例。治疗组男23例，女17例；年龄37～83岁，平均年龄60.5岁；对照组男10例，女10例；年龄46～81岁，平均年龄61.5岁；2组一般资料及治疗前症情差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 排除标准 30 d内参加过其他试验、放弃治疗、慢性病终末期或恶性肿瘤等。

2 诊治方案

2.1 西医诊治方案 采用Ranieri教授2011年ARDS柏林标准：(1)1周内新的症状或加重；(2)据PaOd2/FiO2分级，轻度：201～300 mmHg且PEEP/CPAP≤5 cmH20，中度：101～200 mmHg，重度：≤100 mmHg，中、重度PEEP≥5 cmH20；(3)胸片或CT示肺浸润影，不能以常规完全解释；(4)非心源性肺水肿[4]。2组均给予西医常规治疗，包括肺复张、俯卧位机械通气，抗感染、抑酸、器官保护、容量管理、调节酸碱电解质平衡、营养支持等。

2.2 中医诊治方案 根据临床观察，参照中医证候诊断标准《中药新药临床指导原则》(中国医药科技出版社，2002版)修改制定。中医诊断标准：气喘急迫为主症，可有张口抬肩、烦躁不安、脘腹胀满，身热汗出等症。分级如表1，具体如下。

2.2.1 热毒蕴肺证 症状：气喘急迫，鼻翼煽动，高热不退，烦躁不安，大便秘结，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。治法：清热解毒、宣肺化浊。方药：麻杏石甘汤、小陷胸汤、升降散加减。

2.2.2 湿浊郁肺证 症状：气喘急迫，张口抬肩，烦躁不安，头额汗出，面唇青紫，胸闷脘痞，或身热不扬，舌红紫苔白腻或黄腻，脉数。治法：宣肺理气，化湿泄浊。方药：瓜蒌薤白半夏汤合三仁汤加减。

2.2.3 腑实肺壅证 症状：气喘急促，张口抬肩，烦躁不安，腹胀痞满，或疼痛拒按，面赤身热，大便不通，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：攻下通腑，宣肺化痰。方药：大承气汤合宣白承气汤加减。

2.2.4 肺虚气脱证 症状：气喘迫促，气短难续、烦躁不安，神志模糊，甚则昏迷，汗出肢冷，口唇青紫，舌淡紫苔白腻，脉微欲绝。治法：补肺益气，温肾固脱。方药：参附汤、来复汤、生脉饮加减。

前3组可辅以中成药复方薤白胶囊(院内制剂)、血必净、参麦、丹参等注射液静滴及穴位振动排痰；后1组辅以生脉或参附注射液静滴。

表1 中医症状、体征评定标准(试行)

3 疗效标准与治疗结果

3.1 疗效标准 西医标准：比较治疗前后氧合指数(P/F)、呼吸浅快指数(f/vt)、影像学变化(实变象限数×层数，同一扫描标准，不足0.5象限以0.5计)，中医严重度分级：轻度：评分<6分，中度：6≤评分<12，重度：评分≥12。痊愈：症状、体征消失(>90%)；好转：症状、体征评定标准下降一个档次以上(30%～90%)；无效：症状、体征未改善(<30%)。

3.2 治疗结果 见表2、表3。

表2 2组患者疗效及病死率

表3 治疗组证型组内分析

治疗14 d中医有效率：治疗组78.05%、对照组63.16%，两者有显著性差异(P<0.05)。西医角度：治疗组患者氧合指数、呼吸浅快指数(f/vt)改善较对照组有显著性差异(P<0.05)，CT改善与对照组比较差异无显著性(P>0.05)，2组有效率比较有显著性差异(P<0.05)。治疗28 d比较，治疗组病死率21.05%，对照组病死率7.32%，具显著性差异(P<0.05)。

4 讨论

暴喘之名最早于华佗《中藏经》：“不病而暴喘促者死”，体现暴喘之凶险。肺为气之主，暴喘时全身气机紊乱，故喘咳气逆[5]；肺朝百脉，水湿内停、痰阻心脉时湿浊郁肺，与ARDS液体理念不谋而合；痰浊阻滞、痰饮瘀毒，故热毒蕴肺，类似于肺部等感染；肺与大肠相表里，痰热阻肺、腑实热结，故腑实肺壅，与肠道二次打击学说异曲同工；肺虚气脱与西医免疫营养支持亦相呼应。

西医至今仍面临肺复张性差等种种困境。本文在西医常规诊疗上依据暴喘病机及辨证论治、穴位振动排痰、中药灌肠通腑、成药注射液等集束化治疗，症状体征改善明显，证实中医治疗暴喘之有效性，并可降低病死率。而CT差异无显著性，或与影像学改善较临床好转延迟相关。治疗组以热毒蕴肺亚组为主，死亡数最多，有效率较低为68.75%，与多重耐药菌带来抗感染空前挑战相符[6]；而湿浊郁肺及腑实肺壅亚组含多数中度，有效率高达90.9%，而肺虚气脱亚组虽总人数少，有效率最低为25%，器官代偿能力不足，肺肾两虚，病死率也最高为25%。另临证用药应依症情斟酌剂量，如某女患张口抬肩，腹胀痞满，舌红苔黄腻，脉滑数，辨证为腑实肺壅证，予攻下通腑、宣肺化痰、中药灌肠，大黄、元明粉用量为40 g，20 g，3剂后大便通畅，7剂后气息平和，不久痊愈。

综上，中医辨证分型集束化治疗暴喘即ARDS有一定临床价值，若加以穴位针灸之法或更丰实，值得大样本进一步深入研究及推广应用。

参考文献：

[1]Leng YX，et al.Ulinastatin for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：A systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med.2014 Feb 4；3(1)：34-41.

[2]周仲瑛.暴喘辨治心法[J].中医文献杂志，1995，(2)：23-24.

[3]栗艳茹，孔 立，赵永利.急性呼吸窘迫综合征病因病机概述[J].实用中医药杂志，2012，(4)：346.

[4]廖双武.暴喘的中医证治体会[J].中国中医急症，2006，(5)：551.

[5]杨毅.ARDS诊断-柏林标准的价值与意义[J].医学与哲学，2012，(9)：10.

[6]符子艺.从大黄对肠道微生态的影响探讨肺肠相关理论[J].世界传统医学，2014，(9)：44.