浅谈危重病医学教学

陈军 张玉坤 刘莉 王扬

摘 要：危重症医学是近30年发展起来的一门综合性学科，其主要任务为急性、危及生命的危重病人提供生命支持和医疗诊疗服务。危重病患者的诊疗水平反映了医院的医疗技术水平和管理能力。危重病医学领域与各个医学专业互有交叉，而又有其核心知识。需要配备专业知识既要精湛，又要有多学科知识和经验基础的医疗团队。因而对危重病急救医学人才的培养既十分关键又十分紧迫，在教学实践中，要紧紧把握危重病急救医学的特点，结合学员具体情况，增进学员对危重病医学专业技术的兴趣，培养出实用性人才。

关键词：危重病医学 教学 对策

中图分类号：R624 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）11（a）-0179-02

危重医学是近30年来发展起来的一门综合性学科，病房内医疗设备先进，患者病情复杂、多变、易受各种临床处理因素的干扰。有别于各学科、各专业的重危患者的抢救，是由受过专门培训的医护人员，凭借先进的监护设备和急救器材，在加强监护病房（ICU）内对严重创伤、重症感染、各种休克、急性脏器功能衰竭和内环境紊乱等各类危急重症患者进行监护和救治的一门新学科，也是一门实践性很强的学科。在重大突发事件的抢救、治疗中发挥着重要作用。因而对危重病急救医学人才培养十分关键而又紧迫，教学实践要适应新形势的发展和时代进步的要求，不断培养出高素质的有用人才[1-3]。

1 危重病医学的特点

1.1 复杂性

由于危重患者的健康基础不同，年龄悬殊，病史叙述不详，疾病种类复杂，特别是老年患者的逐渐增多，由于年龄偏大，基础疾病很多，众多脏器功能已经减退和（或）障碍。很多患者病情发展迅猛，若得不到有效控制，往往预后不良。如2013年4月部分地区发生的H7N9禽流感感染的患者，疾病迅速进展到重度ARDS，免疫力低下，大多合并有感染性休克，进而发展为多器官功能衰竭。

1.2 整体性

由于现代医学的发展，临床各专业越来越注重亚专业的发展，科室的分工越来越细，然而任何科室以及同一科室不同亚专业收治的急危重病患者都是一个不可分割的整体，心、肺、脑、肾、肝、胃肠等脏器，以及神经、内分泌等系统，有其独立的功能，又有相互依赖、相互影响的内在联系。从而对危重患者的诊断和治疗，必须具有跨学科、跨专业的知识和技能，既要抓住主要矛盾，又要不忽略次要矛盾；既要注意表象，又要注意深层的问题。才能应付预知的病损并进行有效的治疗[3]。如一个多发伤的患者，由于受到外力因素过程中，力的方向、大小复杂多变，对全身各个脏器都有可能受到影响。需要有全局观，按照CRSPLAN的顺序检查、问诊、处理，就会少有遗漏。处理过程中首先抓住威胁生命的循环、呼吸不稳定的对症处理，积极查找、去除原因，又要同时处理如四肢骨折的暂时外固定，防治进一步的损伤。即“先救命、后治病”。既要注意腹部软组织伤引起的腹痛这个表象，又要注意实质性脏器伤、以及空腔脏器破裂引起的迟发性临床表现的深层次问题。

1.3 时间性

危重患者的救治具有很强的时间性，如心脏骤停的患者，强调尽快进行心脏按压，方能挽救患者的生命，改善患者预后。对脏器功能不全的病人，要采取抢先治疗，提高病人的长期预后。同时对病人进行连续、动态和定量的观察，及时发现问题并通过有效的干预措施，对危重病人实施救治，提高危重病人生存率。危重的多发伤、严重创伤性和（或）失血性休克病人的伤后“黄金1 h”内，最开始的10 min又是决定性的时间，此被称为“白金10 min”[4]。

1.4 差异性

从硬件上说院内各科室及院外危重病房医疗设备、人员配备、区域设置等具有差异性。软件上医护人员的知识储备和教育背景、团队协作、专业分工、技术力量、科室文化管理水平等同样具有差异性。从而对疾病的准确判断、治疗理念、细节的把握有着直接的影响，必然影响危重患者的救治效果。尽管全国各地均加强危重病急救医学领域的投入，但由于各地经济状况以及重视程度不同，发展非常不平衡；通科教育参差不齐，甚至极为薄弱[3]。

2 危重病医学教育的现状

相对于传统医学专业学科，危重病医学起步晚，从1980年成立的全国危重病急救医学会至今34年，2005年成立中华重症医学会至今不过9年。本科教育阶段危重病医学专业课程的开设也比较少见。我国本专业的教育和培训主要集中在毕业后继续医学教育阶段。中华医学会重症分会从2009年开始每年约10期，每期约200人，以《重症医学专科资质培训教材》开展的5C培训，主要涉及从事危重病的专业人员，尽管这是一种有益的补充方式，但接受培训的数量有限，远远不能满足现实的需要[5]。尤其缺少正规的专业高等医学教育，必然导致专业人才培养和临床实际教学中师资力量的薄弱和缺乏。我国的危重病医学教育始终是专业发展的薄弱环节，加上现有的绝大多数危重病医学医护人员都是来自各个临床科室，未接受过正规的相关培训，因而时常在危重患者的治疗过程中缺乏系统性、针对性，甚至失误。当前我国危重病医学教育、教学的局面与该专业近年来的迅速发展状况极不相称。

3 危重病医学的教学对策

3.1 危重病人病情复杂、多变，但机体生理特征、病理生理的变化离不开基本知识、基本理论

我们在临床带教的过程中依然重视基础知识、基本理论。如在临床查房过程中，遇到ARDS的病人，结合病人病因、特点，针对不同患者、不同层次学员的实际情况，有的放矢，设计的提问、讲解重点及要求有所不同；对于实习的学生，提问其基本慨念，力求慨念完整，熟知基本病理生理变化及一般的处理原则、策略，而对于轮转人员，不但掌握上述内容，还要熟知呼吸机应用的一般模式、参数的调节；而本专业进修生、住院医师，还要熟知肺内和肺外ARDS发病机制上有所区别，对呼吸机治疗策略有所不同，讲授进一步的呼吸支持模式的调节及应用策略及原理；如何肺开放并保持肺开放，呼吸末正压通气的目的、应用利弊、在肺内肺外ARDS病人应用的区别等；结合临床实际，拓展其知识面，讲解柏林诊断标准、保护性机械通气的理念，俯卧位通气、高频振荡通气等循证医学的依据及进展。做到既注重加强基本理论、基本概念的熟练应用，又能了解本学科最新动态；既做到一般通识带教，又能根据临床做到个体化带教，加深危重病专业核心知识的掌握，力求专博相济，以博促精，以精推博，形成完整知识链。

3.2 传授专业知识的同时、要注重医师品德及心理素质的培养，使二者有机结合，做到寓教于学，寓学于教

ICU处在危重症抢救的第一线，医生要具有高尚的品德、同情心、爱心和超强的个人心理调节能力。带教过程中要注重培养学员良好的心理素质，和蔼、诚恳的态度，精练、贴切的语言，沉着、稳重的举止，让患者及家属产生安全感、信赖感。现在的年轻医师大多为独生子女、家庭娇惯，总体上缺乏主动、勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。社会竞争意识相对薄弱，工作中缺乏工作热情和主动性。职业压力、经济压力、社会压力较大，实习生更要面临就业的压力[6]。因此带教老师要做到以身作则，注重言传身教，同时倾听他们的意见，多鼓励、少批评，避免说教式的教育，方能引起他们的共鸣。

3.3 提高学员观察、分析和解决问题的能力

危重病医学是一门实践性很强的学科，带教老师在临床诊疗、技能的指导上要遵循治疗指南、流程的规范化，激发和调动学员对危重症医学的浓厚兴趣和学习积极性，拓展他们的医学专业视野并丰富其学习内容，掌握在其他科室难以学到的知识，增加学员亲自动手操作的机会并做到理论知识与临床实践的密切结合，锻炼并提高学员观察、分析和解决问题的临床工作能力，定期，专人进行理论和操作考核（掌握心肺复苏手法、中心静脉压力测定、呼吸机操作步骤等）。

3.4 建立“整体思维”模式，注重时间与细节

危重症病人本身是个整体的概念。进修学员及轮转医师、实习生平时学习时，比较关注的是某一疾病的问题，遵循“先瞄准再开枪”即先要通过临床表现，实验室资料，体格检查，排他性鉴别诊断，确定疾病，最后进行治疗。而危重病医学，需要“先开枪再瞄准”，更加注重抢救生命为第一要素，强调系统或整体的监测与诊治过程。树立病情评估和治疗决策的整体观，表现在医疗实践中抓住主要矛盾的同时，不能忽略次要矛盾；体现在危重症教学中则是建立“整体思维”模式。危重症教学中往往包括多学科内容，这种跨学科特点相对于“学科细划”趋势而言是“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力具体展现；抓住临床过程中的“白金时间”，对生命脏器的支持，强调适应症的同时，要有抢先治疗的理念，把握病情转换节点的细节处理。如感染性休克的处理，既要注重液体复苏的量、速度，又要关注液体输入一定量后，组织灌注仍不充分时，分析原因，适当应用血管活性药物，可能还需要补充生理剂量激素等治疗手段。观察病人对治疗的反应，注重液体复苏过程中，心肺的交互影响，控制机体保持“干”还是“湿”？这些都需要学员整体思考，注重时效与细节的艺术处理。

总之，危重症医学教育是教学领域中相对较新的专业，带教过程中难免遇到困难或问题，甚至挫折。建立符合危重症医学特点的教学方法，还需要不断探索，同时对于从事危重病专业的从业者来说，也是一种挑战。

参考文献

[1] 席修明.危重症医学—— 快速发展的临床学科[J].首都医科大学学报，2007，28（5）：555—557.

[2] 安友仲.重症医学：贵在重“症”，精在懂“病”—— 浅论重症医学特点与发展方向[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[3] 重症医学的发展与挑战[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[4] 何忠杰.白金10分钟—— 论现代抢救时间新观念与临床研究[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[5] 中华医学会重症医学专科资质培训班招生简章，医继教便函[2012]001号[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[6] 崔培林，谢俏，吕栋，等.80后医学研究生的特点及创新能力的培养[J].医学理论与实践，2011，24（9）：1101-1102.