股骨近端防旋髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效分析

刘家帮，刘 正，张光武，吕鹏飞

·经验交流·

股骨近端防旋髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效分析

Therapeutic effect of senile osteoporotic intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

刘家帮，刘 正，张光武，吕鹏飞

采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折86例，其中随访65例，时间12～36个月。无死亡病例，无伤口感染、螺旋刀片切出股骨头、髋内外翻等并发症，9例术后诉患侧臀部和大粗隆区疼痛。髋关节功能按Harris评分标准评价，优39例，良18例，可8例； 优良率87.7%。

股骨骨折； 骨质疏松； 髓内钉； 老年

2009年1月～2011年12月，我院应用AO/ASIF设计的防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗86例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，获得随访65例，取得了满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组获得随访65例患者，男性26例，女性39例； 年龄69～92岁，平均79.6岁。所有患者术前均经X线或CT检查确诊为股骨粗隆间骨折，AO分型： A1型5例，A2型41例，A3型19例； 骨密度检查T值≤-2.5SD，均可诊断为骨质疏松症； 3例合并帕金森病，62例合并糖尿病、高血压病、冠心病、老慢支等内科疾病。

2 手术方法

2.1 骨折闭合复位 麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术牵引床上，健侧轻度屈髋屈膝外展，患肢呈内旋并内收15°，纵向牵引行闭合复位，C型臂X线透视确认骨折复位良好。

2.2 手术操作 在大粗隆顶点上方做一长约4cm的纵行切口，平行切开筋膜，钝性分离臀中肌。用手指触摸大粗隆顶点，在其顶部中外1/3 处插入直径3.2mm的导针，经导针插入空心钻打开骨皮质后，插入主钉，C型臂X线透视下调整主钉深度和方向。安装瞄准臂，C型臂透视下将直径3.2mm导针插入股骨头并调整其位置，使其位于股骨颈中央略偏下，测量所需PFNA螺旋刀片长度。瞄准器指引下安装远端螺钉，根据需要选择静态或动态锁定。透视确认骨折复位及固定满意后安装尾帽。记录手术时间与出血量。

2.3 术后处理 术后根据患者全身状况，预防性使用抗生素。根据患者情况，术后早期持续被动活动器(CPM)辅助下患肢功能锻炼及非负重拄拐活动。

3 结果 平均手术时间58min(35～130min)，术中平均失血量120ml(30～500ml)； 随访时间12～36个月，平均18.5个月。全部患者均获骨性愈合。无死亡病例，无伤口感染、螺旋刀片切出股骨头、髋内外翻等并发症，9例术后早期诉患侧臀部和大粗隆区疼痛，骨折愈合后均获缓解； 6例出现肺部感染，对症治疗后痊愈。根据Harris髋关节功能评分标准[1]： 优39例，良18例，可8例； 优良率87.7%。

讨 论

股骨粗隆间骨折患者非手术治疗的死亡率在15%～41%[2]，因此在尽可能降低围手术期并发症的同时，延长患者的生存期和提高生活质量。术中应尽量恢复股骨近段正常的生物力学稳定，防止股骨头颈的旋转，尤其是防止髋内翻或外翻畸形[3]。

1 PFNA特点 许多文献证实PFNA较Gamma钉和动力髋螺钉(DHS)手术操作更简单，抗旋转功能更强，能明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，减少骨折部位血液循环破坏和骨吸收，有利于骨折愈合[4]。

2 手术技巧 (1) 患者仰卧于牵引床上，患髋内旋15°、适度内收，内旋以消除前倾角，适度内收便于进针，但过度内收容易导致髋内翻； (2) 皮肤切口从大粗隆顶点上方纵行向上切开4cm； (3) 进针点应位于大粗隆顶点，偏内可导致力臂过度内移，外侧张应力增加； 偏外可导致力臂外移，内侧压应力增加； (4) 为避免骨折块的移位，插入主钉时不要过分轴向加压和内外偏； (5) 螺旋刀片在髋关节正位片上位于股骨头颈中下1/3～2/5处，侧位片上位于股骨头颈的中央或稍偏后； (6) 螺钉尖距股骨头软骨下骨5～10mm，“尖顶距”值<25mm。

3 术后并发症 股骨粗隆间骨折多见于老年人，内科基础疾病多，因此围手术期相关科室多科协同治疗，严格掌握手术适应证是关键； 患者再骨折以及螺钉切割不少见，因此围手术期、甚至终身抗骨质疏松治疗十分必要。术后臀部或大腿痛是PFNA常见的并发症。分析原因： (1) 骨折尚未完全愈合； (2) 主钉插入时损伤臀中肌肌腱； (3) 有些患者股骨干前弓较大，主钉远端顶压股骨中上段骨皮质。

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[2] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]．Injury,2009,40(4):428-432．

[3] 段文江,吴宇,赵红军，等.PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].创伤外科杂志,2013,15(1):41-44.

[4] Yan DL,Soon YC,Lv YM.Proximal femoral nail antirotation versus Gamma nail in treatment of femoral trochanteric fractures[J].Curr Orthop Prac，2012,23(4):1346-1350.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2014)02-0167-01

100141 北京，北京大学首钢医院骨科

刘正，E-mail: lz3011998158@vip.sina.com

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2013-06-09；

2013-09-25)