主动脉夹层动脉瘤诊断和治疗的临床研究

周丽红，吕国栋，闫　晶，张丹丹，王亚利

(1.承德医学院附属医院急诊科，河北承德　067000;2.承德市肿瘤医院)

主动脉夹层动脉瘤诊断和治疗的临床研究

周丽红1，吕国栋2，闫晶1，张丹丹1，王亚利1

(1.承德医学院附属医院急诊科，河北承德067000;2.承德市肿瘤医院)

目的:探讨主动脉夹层动脉瘤的临床特点、诊断和治疗措施。方法:回顾分析11例主动脉夹层动脉瘤患者的临床资料，包括基础疾病、临床表现、实验室检查、治疗方法和预后。结果:11例主动脉夹层动脉瘤患者的基础疾病包括高血压、糖尿病、马凡氏综合症和妊娠;主要临床表现有胸痛、心悸、气短，血压升高、心动过速、心脏杂音;胸片、CT扫描、超声心动图可见主动脉扩张、主动脉内膜撕裂、出血等。11例患者均采用内科保守治疗，主要治疗措施是控制血压和心率，其中3例死亡，1例转院，7例存活。结论:主动脉夹层动脉瘤发病急、病情进展快、死亡率高，早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。

主动脉夹层动脉瘤;临床特点;诊断;治疗

主动脉夹层动脉瘤具有发病率低、起病急、病情进展快、临床表现多样等特点，早期诊断困难。在得不到有效治疗的情况下，往往病情凶险，预后差，死亡率高。本研究对2008年-2012年诊治的11例主动脉夹层动脉瘤患者的临床资料进行了回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾分析2008年-2012年诊治的11例主动脉夹层动脉瘤患者的临床资料。其中男6例、女5例，年龄31-82岁，平均52.4岁。基础疾病:高血压5例，高血压合并糖尿病2例，马凡氏综合症1例，孕妇2例，另外1例发病前未发现基础疾病;DeBakcy分型:I型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。所有病例首次就诊确诊7例，诊断符合率63.6%，其他分别被诊断为急性肺栓塞、急性心肌梗死、胃溃疡、肾绞痛。

1.2临床表现绝大多数患者运动或劳累后发病，个别患者无明显发病诱因。11例患者均有不同程度的疼痛，其中9例为胸痛或胸背痛，2例有腹痛。疼痛呈刀割撕裂样或烧灼样，有的表现为闷胀疼，疼痛不向其它部位放射。另外，10例患者有心悸、胸闷、气短症状，2例患者出现头晕、一过性意识丧失、大小便失禁。查体发现高血压7例，双侧血压不对称5例;大汗、面色苍白5例;心脏听诊:心动过速10例，胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期杂音7例;腹部异常血管杂音2例，腹部波动性包块2例，腹膜刺激征2例;肺部听诊:肺底湿啰音4例，哮鸣音1例。

1.3辅助检查①心电图检查:心动过速10例，ST-T改变8例。②胸片:主动脉增宽、纵隔增宽7例，心影增大5例。③CT检查:本组所有患者均行胸腹部增强CT扫描和CT血管造影(CTA)，其中7例首次经CT和CTA检查确诊，表现为主动脉扩张、动脉壁内膜撕裂、假腔隙形成，少数表现为心包腔出血、胸腔出血、腹腔出血。④超声心动图检查:7例首次经超声心动图检查提示为主动脉增宽，前壁或后壁可见夹层分离现象，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大。

2 治疗经过与转归

11例患者疑为主动脉夹层动脉瘤或确诊后，给予镇痛、吸氧、控制血压、心率。急性期给予β受体阻滞剂口服联合硝普钠持续静脉维持，将收缩压控制在100-120mmHg，稳定后改用口服降压药过渡。11例主动脉夹层动脉瘤患者均为内科保守治疗，其中3例因胸主动脉夹层动脉瘤破裂抢救无效死亡，1例病情稳定转外院手术治疗，其余7例均存活。

3 讨论

主动脉夹层动脉瘤是一种严重威胁生命的主动脉疾病，其特点是发病急、病情复杂多变、进展迅速、病死率高。文献报道，在美国，主动脉夹层动脉瘤的发病率为每年5-10例/100万人，且发病率有逐年上升趋势，每年至少发现主动脉夹层动脉瘤患者2000例[1]。我国尚无这方面的流行病学资料，但可以肯定的是，随着人口老龄化、高血压患者的增多，我国主动脉夹层动脉瘤患者也将越来越多[2]。本组资料中，基础疾病最多见的是高血压，提示高血压是主动脉夹层动脉瘤最主要的危险因素。与主动脉夹层动脉瘤有关的其它危险因素包括遗传、特发性主动脉夹层中层退变、妊娠、损伤、动脉硬化、炎症反应、吸毒等[3-5]。

本组中死亡3例，虽然病死率低于一般文献报道，但仍处于较高水平。国内外学者普遍认为，降低本病病死率的关键是早期诊断和治疗[6-7]。在诊断方面，提高对本病的认识并及时进行相关检查是早期诊断的要点。主动脉夹层动脉瘤的表现多样，甚至是不典型的，主要表现为“三个不相称”:胸痛与心电图不相称，症状与体征不相称，血压与休克表现不相称。如患者存在上述情况应考虑主动脉夹层动脉瘤的可能，并及时选择合适的手段进行确诊。

本组资料中，对本病诊断和鉴别诊断有价值的辅助检查包括心电图、X线胸片、增强CT扫描和超声心动图。通过比较分析，上述各项检查在主动脉夹层动脉瘤诊断中的优劣是:①心电图对主动脉夹层动脉瘤的诊断意义不大，但结合心肌酶学检查可以排除导致类似表现的疾病，如心肌梗塞，对于鉴别诊断有一定的辅助作用。②X线胸片对主动脉夹层动脉瘤有重要提示，可以发现心脏(心包)影增大、主动脉影增宽、迂曲。③超声心动图检查具有迅速、无创、重复性好的优点，可床边进行，灵敏性、特异性为70%-86%，尤其对心包积液、主动脉瓣关闭不全、心功能状态的评价优于其它检查，但对内膜破口的部位及受累程度不如CT敏感。④CT检查对主动脉夹层动脉瘤的诊断有较高的敏感性和特异性，一般可在15分钟内完成检查;CT对假腔的识别能力很强，能准确显示主动脉的大小，重复性好，是主动脉夹层动脉瘤患者长期随访的首选检查。

本组中的主要治疗措施是控制血压和心率，尽快将收缩压控制在100-120mmHg，平均动脉压在60-75mmHg，心率在60-80次/分。治疗的目的是降低左室收缩力，降低主动脉脉搏的应力，在不降低重要脏器循环灌注的情况下，应尽可能地降低动脉压。降低左室收缩力从而降低脉搏幅度，将阻止夹层扩展和降低主动脉破裂的危险。目前，血管扩张剂硝普钠联合β受体阻滞剂已成为治疗主动脉夹层动脉瘤的标睢方案。β受体阻滞剂应早于硝普钠使用，否则血管扩张剂引起的反应性儿茶酚胺释放增多，可引起心肌收缩力增加、脉搏幅度增大，导致夹层进展。内科治疗时可能遇到夹层进展、动脉瘤扩张以及临近组织结构受压导致器官灌注不良等并发症，此时应考虑手术治疗[8]。

本研究提示，对有高血压病史、突发胸部刀割撕裂样或烧灼样疼痛的患者，应及时行胸腹主动脉CTA和超声心动图检查，以明确是否为主动脉夹层动脉瘤的诊断。在治疗上及时行抗高血压治疗，特别是β受体阻滞剂的使用是降低主动脉夹层动脉瘤早期死亡率的有效手段;对病情不稳定者及时行外科手术治疗。

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CLINICAL STUDY ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AORTIC DISSECTING ANEURYSM

ZHOU Li-hong, LV Guo-dong, YAN Jing, et al
(
Emergency Department of Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective:To investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment of aortic dissecting aneurysm.Methods:The clinical data including basic diseases, clinical manifestation, laboratory examination, treatment and prognosis of 11 aortic dissecting aneurysm patients were retrospectively analyzed.Results:The basic diseases of 11 cases aortic dissecting aneurysm included hypertension, diabetes mellitus, Marfan’s syndrome and pregnancy. The main clinical manifestations were chest pain, palpitation, shortness of breath, elevation of blood pressure, tachycardia and cardiac souff l e. Chest X-ray, CT and ultrasonic cardiogram showed aorta dilation, aortic intimal tear and bleeding. All the 11 patients were all treated with medicine only, the main treatment measures were controlling blood pressure and heart rate. Then, 3 patients died, 1 patient transferred to other hospital, and the other 7 patients stayed alive.Conclusions:The characteristics of aortic dissecting aneurysm are acute onset, speedy development and high lethal rate; early diagnosis and treatment is the key to reduce mortality.

Aortic dissecting aneurysm; Clinical characteristics; Diagnosis; Treatment

R543.1

A

1004-6879(2014)05-0386-03

2014-03-06)