野战综合手术救治方舱在损伤控制性外科中应用

马瑞珩，梁 明，史 蕊，李 菲，孙景阳，韩雅玲

1.沈阳军区总医院麻醉科，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院心血管内科，辽宁 沈阳 110016

注：马瑞珩与梁明为共同第一作者。

现代化战争及多样化军事任务的医疗救护面临着伤情复杂、应急需求高的局面，对于卫勤保障的快速反应、综合医疗技术水平及救治能力提出了更高的要求。为满足新时期卫勤保障发展的需要，沈阳军区总医院自主研发了新型野战综合手术救治方舱，以手术方舱系统为载体，拥有介入导管室和外科手术室(即杂交导管室或手术室)等救治急重伤病员的高新技术和专科设备[1]。方舱将介入医学与外科手术完美结合，具有机动性强、灵活度高，平战两用、伤病同治、专科技术前置、诊断精准、救治系统反应快速等特点。本文就相关野战综合手术救治方舱在损伤控制性外科中的应用研究报告如下。

1 损伤控制

1.1 损伤控制的概念 在救治严重创伤患者时，改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法。首先以快捷、简单的操作，维护患者的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即3个阶段原则，初期简化手术，紧接着进行ICU救治，最后进行确定性手术。“损伤控制”可以理解为有双重含义：既控制原发损伤造成的严重后果—出血和污染，使之不再发展，又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。

1.2 损伤控制与战伤救治 损伤控制理念可以追溯到20世纪前期，第二次世界大战至越南战争期间[2]。由于受战争影响，短时间内可能产生大批伤员，加上条件限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序。1993年Rotondo等[3]报告应用损伤控制手术救治严重多发伤患者的成功经验，美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤患者“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化，即把存活率放在首位。2004年，Gawande[4]在《New Engl J Med》发表“损伤控制性手术在战伤实际应用”。2008年Beuran等[5]报道，损伤控制将多发伤患者生存率提升到50%～70%。随着损伤控制的实际应用及成效，使损伤控制成为严重创伤患者战伤救治的重要策略。

2 野战综合手术救治方舱

2.1 硬件配备 该手术方舱由相邻的2个舱体构成：一间为手术等候区；一间为手术室。手术方舱内手术室既配备了介入治疗所需的C型血管造影机、数字化工作站、导管导丝、扩张球囊及便携式超声仪等，也具备常规外科手术的必备设备，包括野战麻醉机、呼吸辅助机、多导心电监测仪、除颤仪、手术器械、吸引装置等，可同时开展常规外科手术。

2.2 人员配备 由于野战手术方舱空间有限和实战时人员的限制[6]，方舱内保持4人左右：1名麻醉医师，1名介入或外科医生，1名器械护士，1名巡回护士。

3 野战综合手术救治方舱在损伤控制中的优势

3.1 快速诊断 损伤控制要在早期立即采取策略控制伤情的恶化，初步诊断是至关重要的第一步。野战综合手术救治方舱配有便携式超声仪可以帮助医生在5 min内快速确定受伤的部位、性质、严重程度，鉴于野战环境中伤情危急、复杂的特殊性，采用创伤超声重点评估法 (focussed assessment with sonography in trauma，FAST)进行[7，8]。介入造影检查功能可以帮助医生在15 min内快速确定证实出血的部位并预计出血量。血管造影结合超声检查可互补不足并能够提高诊断效率[9]。快速诊断后可以将伤员的处理分为三类：介入手术治疗，介入+外科手术治疗，外科手术治疗。快速诊断为下一步诊治方案奠定基础，也为损伤控制赢得时间上的优势。

3.2 简化手术 介入手术具有创伤小、用时短、恢复快的特点。野战综合手术救治方舱的使用在可行的范围内降低了常规外科手术率，以介入手术、介入+外科手术治疗替代以往的常规外科手术，深入损伤控制理念，简化复杂的常规外科手术，如采取介入止血代替剖腹切除的方法来处理脾破裂[10]，采取介入止血+修补的方法代替剖腹后先止血再行肠管修补的方法来处理肠管破裂合并腹腔出血[6]。这样，既加快了手术床周转率，也提高了有效救治率。

3.3 精确治疗 野战综合手术救治方舱在大出血的止血处理上体现了它精确治疗的优势。如战伤中常见的脾动脉破裂、肝动脉破裂、腹主动脉破裂、股动脉严重损伤、骨盆骨折髂动脉损伤、弹片损伤等，野战综合手术救治方舱介入造影检查手段的使用能够明确定位。介入止血治疗通过出血的性质、部位不同采取不同的介入治疗方法：带膜支架封堵、海藻酸钠微球栓塞、弹簧圈栓塞、明胶海绵栓塞，能够达到迅速止血的目的。在实质性脏器及腹腔出血合并脏器损伤时，介入治疗起到了引导性定位作用，减少剖腹探查、结扎止血的时间，降低出血量，尽早地维护了伤员的生理机制，控制伤情发展；同时，也避免了探查可能带来的感染。

4 结 语

野战综合手术救治方舱是我院新研制的将介入手术与传统外科急救高度集成的综合救治单元，在损伤控制性外科中发挥积极推进作用。在战争一线和各种灾害现场，包括交通事故及地震、洪水等自然灾害等，各类内脏血管损伤较为多见，尤其是腹部脏器血管损伤，半数以上因诊断不及时，出血不能有效控制，导致伤亡率高达58.4%[11，12]。野战综合手术救治方舱针对这两大死因具有明显优势，能够对伤员的伤情做出快速诊断和初步处理，简化手术缩短手术时间，精确治疗提高救治率，从而降低伤亡率，加快伤员救治周转率，保存有生力量。

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