信息化多学科协作模式救治严重颅颌面伤临床分析

赵明光，郭学军，宋振全，梁国标，王志军

沈阳军区总医院神经外科,辽宁 沈阳 110840

颅颌面部既有视觉、听觉、嗅觉和味觉器官集中分布，又是呼吸道和消化道的始端。颅颌面伤往往造成上述重要器官的结构缺损，严重时出现呼吸困难、失血性休克、继发性脑损害等并发症，如处理不及时，将遗留永久性功能障碍、颜面畸形、心理创伤，甚至危及生命。2010年1月-2013年3月，沈阳军区总医院在遵循颅颌面创伤治疗的基本原则下，采用信息化多学科协作模式救治严重颅颌面伤42例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组42例中，男31例，女11例，年龄6～73岁，平均年龄40.5岁。受伤至入院时间0.5～12 h，平均4.8 h。致伤原因：交通事故伤23例，坠落伤4例，锐器伤2例，火器伤13例。颅颌面火器伤包括矿山雷管爆炸4例，建筑用射钉枪致伤3例，自制火药枪3例，气枪3例，其中盲管伤10例，贯通伤3例。

1.2 伤情判定 患者生命体征平稳时行常规头颅X线、CT检查，对颅颌面骨折辅加多层螺旋CT扫描和三维重建(3D)。诊断结果：颅脑开放伤22例，闭合伤20例，头部CT扫描显示额颞叶挫裂伤32例，其中伴脑内血肿10例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿3例。患者按Glasgow昏迷计分法(GCS)进行评分[1]：轻型(13～15分)2例，中型(9～12分)8例，重型(6～8分)26例，特重型(3～5分)6例。上颌骨骨折23例，其中Le Fort Ⅰ型5例，Le FortⅡ型8例，Le Fort Ⅲ型10例。颧骨骨折7例，下颌骨骨折12例，其中多发骨折8例。本组合并四肢骨折6例，寰椎骨折和颈髓损伤1例，脑脊液漏14例，伤后出现失血性休克8例。

1.3 救治方法 严重颅颌面伤患者立即进入我院重症创伤中心进行信息化多学科协作救治，多学科工作团队(multidisciplinary team,MDT)主要由急诊科、神经外科、骨科、口腔外科、眼科、整形外科和影像科等专家组成。急诊首诊医师通过询问病史、查体后进行抽血化验和必要的影像学检查，将患者的一般临床资料快速录入医院信息系统(hospital information system,HIS)并建立电子病例，协调相关科室进行网络会诊，MDT针对患者的具体伤情制定个体化救治方案。存在上呼吸道梗阻和呼吸困难的患者，首先清除口腔内的积血和异物，必要时行气管插管或气管切开。合并失血性休克时采取止血和输血、补液等治疗措施，维持患者生命体征平稳。对于颈椎骨折的患者，在检查和搬运过程中要注意避免引发或加重颈髓损伤。参照颅脑创伤外科治疗指南优先处理颅脑损伤[2,3]，开颅清除有明显占位效应的脑挫裂伤和(或)血肿，术中脑肿胀严重者行去骨瓣减压术，术后给予脱水、降低颅内压和抗感染治疗。颌面骨骨折伴有骨质缺损、移位或骨折段异常动度者，待颅脑外伤稳定后尽早通过坚强内固定、颌间结扎、软组织修复等方法来恢复各项生理功能和外观。对于创面污染严重而不适合切开内固定的颌面骨折，也要早期手法复位或牵引固定，以避免骨折畸形愈合。

1.4 预防并发症 严重颅颌面伤患者早期应用大剂量、血脑屏障通透性较好的广谱抗生素预防感染。本组8例出现伤后失血性休克，在抗休克的同时进行血栓弹力图检查，通过监测凝血系统成分和功能来指导弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的防治[4]。加强呼吸道管理，出现肺部感染时，参照痰液细菌培养结果应用抗生素。额、颞叶靠近海马和中央前回附近的脑损伤，特别是伴有颅内异物者，常规预防性应用抗癫痫药1～2周。颅颌面伤合并脑脊液鼻漏者，采取早期腰大池持续引流和抗感染治疗2周左右。

2 结 果

神经外科急诊额部开颅手术27例，清除脑挫伤灶12例，颅内血肿15例，同期脑脊液鼻漏修补9例。颌面骨折治疗时机及效果：1周内8例，1～2周18例，2～4周10例，4周以后2例。本组死亡5例(11.9%)，死亡原因为严重脑损伤致脑疝3例，颅内感染2例。对生存的37例患者随访结果采用GCS标准评估，随访期平均6.5个月，恢复良好20例(47.6%)，中残14例(33.3%)，重残2例(4.8%)，植物状态生存1例(2.4%)。患者恢复原有咬合关系，无明显颌面畸型者31例，占伤后所有生存者的83.8%。

3 讨 论

颅颌面是人体最常容易受到创伤的部位之一，约占平时全身创伤的7%～20%，而且随着我国现代经济的高速发展，近年来交通事故所致颅颌面伤有逐年增多的趋势[5,6]。脑颅骨和面颅骨在解剖结构上紧密相连，正常情况下两者形成的生理性腔隙可以通过一些孔裂相通，因此，在较大外力作用下它们同时发生骨折的概率增加，不仅可以造成颅脑和视听器官的合并损伤，还容易导致呼吸道梗阻和失血性休克等严重并发症。周良辅等[7]在华东六省一市颅脑创伤调查中发现，颅脑损伤住院患者中合并颌面损伤的患者达到40.37%，更为重要的是颅脑损伤合并颌面损伤患者的住院费用和住院天数也大幅增加。

遵循“先救命，后治伤”的原则，以往颅颌面伤首先在神经外科治疗，待颅脑创伤痊愈后再转送其他相关科室治疗。由于错过了颌面伤最佳治疗时机，造成部分患者面临着颅面畸形、咬合功能障碍、

复视、失明、耳聋、面瘫等一系列不良后果，特别是继发心理创伤时，直接或间接影响到了这些患者的生活和就业[8,9]。因此，颅颌面伤的伤情复杂，早期处理涉及到神经外科、眼科、口腔科和整形科等多个学科。目前，国内颅颌面伤早期救治的效果并不令人满意，与西方发达国家仍存在一定差距。经临床多中心、大宗病例的研究发现，伤后畸形和功能障碍的发生率一直居高不下，关键在于专业协作不够、管理协调不利和交通通讯不便等原因[7]。

从本组结果来看，颅颌面创伤MDT的建立，克服了传统单一学科和单一治疗体系的局限，能够针对具体伤情提供个体化综合救治方案，不仅有利于提高急救成功率，还减少了伤后畸形和功能障碍的发生。HIS是利用网络信息传输的高效性、及时性以及系统对信息资料的整合和优化作用，构建全面的医疗网络化平台[10,11]。最为重要的是，HIS可通过医学检查、检验设备和手术视频的数字化和网络化，使整个救治过程中的信息都是通过网络在MDT成员之间流通，真正实现MDT协作的实时、动态和有序，有益于优化救治方案和规范操作流程。笔者认为，基于HIS的MDT协作模式在救治严重颅颌面创伤中值得推广，特别是在战时处理大批伤员时更具有一定的应用价值。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：379-381.

[2] 赵明光，宋振全，高永中，等.重型颅脑损伤后脑灌注压监护与早期临床干预[J].中华创伤杂志，2007，23(8)：574-576.

[3] 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].2版.上海：第二军医大学出版社，2003：1-192.

[4] Elmer J,Wilcox SR,Raja AS.Massive transfusion in traumatic shock[J].J Emerg Med,2013,44(4):829-838.

[5] Chrcanovic BR.Factors influencing the incidence of maxillofacial fractures[J].Oral Maxillofac Surg,2012,16(1):3-17.

[6] 单靖，姚敏，罗奕，等.1064例口腔颌面部骨折住院病人统计分析[J].中国医院统计，2011，18(4)：376-377.

[7] 周良辅，胡锦.神经外科医生要重视颅颌面损伤的救治工作[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(3)：193-195.

[8] 薄斌，顾晓明，周树夏，等.1693名颌面创伤患者临床病例回顾性研究[J].华西口腔医学杂志，1998，16(1)：56-58.

[9] 汤炜，田卫东.颅颌面创伤后期的修复难点和解决方案[J].中华口腔医学杂志，2006，41(10)：590-592.

[10] Bhalla R,Yongue BG,Currie BP.Standardizing race,ethnicity,and preferred language data collection in hospital information systems: results and implications for healthcare delivery and policy[J].J Healthc Qual,2012,34(2):44-52.

[11] Flanagan PT,Relyea-Chew A,Gross JA,et al.Using the Internet for image transfer in a regional trauma network: effect on CT repeat rate,cost,and radiation exposure[J].J Am Coll Radiol,2012,9(9):648-656.