血液滤过治疗重症急性胰腺炎患者的护理观察

邝焕明

急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在消化内科较为常见，该病可导致功能代谢紊乱、胰腺脓肿/坏死，以及多器官功能障碍/衰竭等，病情较为凶险［1］。SAP的病理变化主要为全身高消耗性的代谢亢进和蛋白分解，以及全身系统性炎症反应。由于血液滤过可在多个环节对患者的病情加以干预，在临床上应用较为广泛［2］。我院2012年5月～2014年1月对46例SAP患者给予血液滤过治疗，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者46例，男33例，女13例。平均年龄(41.80±8.91)岁。均参照中华医学会胰腺学组SAP诊断标准确诊。入选标准［3］:在发病72 h以内就诊，病因明确;无严重肝、肾等慢性疾病;神志清醒，无ARDS和MODS等严重并发症，病情基本稳定;无胰腺坏死者或器官衰竭，无明显出血倾向;非高脂血症患者。

1.2 治疗方法 所有患者均给予常规综合治疗［4］:胃肠减压、营养支持、静脉输液、补充血浆、促进胃肠蠕动、抑制消化液分泌、改善胰腺微循环、抗炎、镇痛等。在此基础上给予血液滤过治疗，采用连续性血液滤过机血液净化－人工肝与支持系统和Ultraflux AV 600型血滤器。采用颈内静脉或者腹股沟静脉途径置双腔管建立血管通路，血流量150～180 ml/min，置换液量2000～2500 ml/h，实施24 h连续血液滤过。

1.3 护理

1.3.1 仪器准备 在血液滤过开始前，仔细检查相关仪器，妥善固定床旁血滤机。清洁和消毒管路安装部位，接通电源，仪器自检结束后按提示安装和连接相关管路。肝素盐水充分预冲管路，确保滤器和配套管路肝素化，仔细检查装置的严密性，以免发生漏血或崩管。上机前遵医嘱正确选择参数。严格遵守无菌要求和操作流程，抽吸封管液应用抗凝剂后，连接管路开始血液滤过。

1.3.2 患者准备 上机前向清醒的患者简要说明血液滤过治疗的原理、目的、操作过程和可能出现的不适反应，使患者了解血液滤过相关知识，缓解患者心中的疑虑。协助患者保持穿刺侧肢体良好的体位，做好保暖工作。对于患者的疑问及时给予准确客观的解答;患者存在严重紧张、焦虑情绪时，给予语言、眼神、手势等安慰和鼓励。

1.3.3 管路管理 妥善固定双腔导管及血路管，治疗过程中要注意保护血管通路，并保证管路通畅和无渗漏，严防滤过血管扭曲、堵塞和脱落［5］，特别是在患者昏迷或睡眠期间，要防止患者的无意识躁动导致滤过血管被压迫。定期观察血液的颜色、量，随时观察穿刺部位有无出血或渗血，同时注意严密监测相关生理指标，发现异常及时报告医师。

1.3.4 抗凝管理 SAP患者多伴有凝血功能障碍，治疗过程中要密切观察各引流管有无引流出大量的血性液体，患者创口渗血有无异常性增加，穿刺及针眼处有无异常渗血，有无黏膜、牙龈出血以及消化道出血。加强凝血时间目标值和抗凝程度试验的监测［6］，根据患者临床症状和相关指标调整抗凝剂，必要时在医师的指导下使用低分子肝素。

1.3.5 液体管理 由于采用高容量血液滤过，液体出入量大，因此要加强液体的平衡管理。详细准确记录24 h出入量，包括透析液量、置换液量、超滤液量、经口摄入量、外周静脉输液量、尿量、引流量等。根据全天置换总量和目标超滤量，并根据患者中心静脉压和血压等指标的变化，合理分配和控制每小时出入量，并根据病情变化予以微调。

1.3.6 心理护理 由于SAP病情本身较为危重，治疗过程中用药种类和用药频率高;血液滤过也可能带来患者体温的变化，这些因素均可能导致患者紧张和焦虑心理，严重者可能产生明显的身心应激反应，增加治疗难度或病情恶化。因此在治疗过程中，应密切关注患者的情绪变化，加强与患者的沟通，转移患者的注意力，抚慰患者的情绪，增强患者的信心。

1.4 效果观察 (1)观察治疗前和治疗24 h后相关生理指标的变化，如血糖、白细胞、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血尿素氮、血清肌酐(Cr)和总胆红素(TBIL)等的变化。(2)统计治疗前和治疗24 h后电解质水平的变化，如K+，Na+，Cl－和Ca2+的变化。观察治疗结局。

1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件对所得数据进行统计学分析。计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 治疗前后相关生理指标变化(表1)

表1 治疗前后相关生理指标变化 s)

表1 治疗前后相关生理指标变化 s)

时间 例数 白细胞(109/L)血糖(mmol/L)AST(U/L) ALT(U/L) 血尿素氮(mmol/L)TBIL(μmol/L)Cr(μmol/L)治疗前 46 14.3 ±3.7 9.2 ±2.1 163.2 ±47.3 178.6 ±53.2 10.3 ±2.7 26.1 ±2.8 99.7 ±2.3治疗后 46 10.2 ±2.8 4.5 ±1.6 132.8 ±35.9 143.5 ±42.6 4.2 ±1.8 22.3 ±2.4 79.2 ±5.3 t值5.993 7.961 3.472 3.493 9.687 4.608 5.925 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.028 0.036 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治疗前后电解质变化(表2)

表2 治疗前后电解质变化(mmol/Ls)

表2 治疗前后电解质变化(mmol/Ls)

时间 例数 K+ Na+ Cl－ Ca2+46 5.9 ±0.9 159.1 ±2.9 133.2 ±17.3 2.7 ±0.6治疗后 46 3.6 ±0.5 140.3 ±2.5 101.8 ±4.9 2.3 ±0.3 t值治疗前＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011 5.993 21.958 7.810 2.667 P值

2.3 治疗结局 血液滤过治疗过程中未出现护理差错。38例患者经保守治疗痊愈，5例患者转手术治疗痊愈，3例患者死亡。

3 讨论

血液滤过是通过泵或患者自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质;同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液以达到血液净化的目的［7］。SAP病情进展过程中，早期由于胰酶的自身消化，以及多种肽类血管活性物质的激活，导致血液成分变化，并导致一系列的并发症，如电解质紊乱，血液中有效成分的降低，以及有毒物质的积累，可导致病情迅速变化，是患者死亡的重要原因［8］。血液滤过主要是针对病情治疗，虽然不能从根本上解除病情，但能有效改善患者机体状况［2，9］，从而一方面为病因治疗赢得时间，另一方面改善SAP病情进展导致的继发症状，对于改善预后具有重要意义。

血液滤过的原理较为简单，但由于SAP患者病情较为严重，而且治疗过程较长，因此，有效的护理对于保证血液滤过治疗的顺利、安全进行具有重要意义，尤其是上机前和上机中护理。上机前主要是要做好机器准备和患者准备，为治疗的正式实施奠定良好的基础;上机中要重点做好管道的管理，确保通畅，密闭;液体的管理，主要是准确记录出入量并合理分配单位时间内的出入量;抗凝管理，有助于提高治疗的安全性;心理护理，主要是帮助患者维持相对稳定的情绪状态。通过多方面的护理干预，确保患者能顺利接受治疗。

结果显示，治疗24 h后，患者的各项生理指标均有显著性改善，电解质水平也有显著性改善，提示血液滤过治疗是有效的;另一方面说明有效护理对于保证治疗效果具有重要意义。我们认为，SAP病情危重，血液滤过能有效改善病情，合适的护理干预对于保证血液滤过治疗顺利安全进行具有积极意义，要重点加强抗凝、管道和液体出入量的管理。

［1］ 张肇达，严律南，刘续宝.急性胰腺炎［M］.北京:人民卫生出版社，2004:67.

［2］ 苗建军，周 伟，尚培中.重症急性胰腺炎临床救治研究进度［J］.临床误诊误治，2013，26(12):97 －100.

［3］ 漆嘉梨，魏正强，刘劲松，等.血液滤过对重症胰腺炎患者血常规及生化检测的影响［J］.重庆医学，2011，10(6):545－546，549.

［4］ 毛恩强，汤耀卿，张圣道，等.血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19(6):385 －386.

［5］ 刘丽红，王 茜，衡秀程.连续性血液滤过对急性重症胰腺炎的治疗和护理［J］.医学临床研究，2013，30(10):2074 －2075.

［6］ 张 超，崔 可，叶玉平.连续血液滤过透析对心源性休克并急性肾衰竭患者血流动力学的影响［J］.中国现代医生，2010，48(30):1－3.

［7］ 冯 勤.连续血液滤过联合甘露醇治疗颅内高压合并肾功能衰竭的临床研究［J］.按摩与康复医学，2012，3(5):104.

［8］ 李永胜，高红宇，于 丹，等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较［J］.内科急危重症杂志，2010，16(3):139 －142.

［9］ 毛恩强，李 磊，武 钧，等.血液滤过治疗重症急性胰腺炎和暴发性胰腺炎的策略与疗效［J］.中华外科杂志，2009，47(19):1468－1471.