腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤7例分析

慈云胜

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤7例分析

慈云胜

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）致胆管损伤的原因、特点及处理措施。方法 选取2003年9月～2012年12月青阳县人民医院收治的LC术中胆管损伤患者7例，对其临床资料进行分析。结果 胆管损伤7例，术中发现5例，术后发现2例。处理措施：行胆总管端端吻合+“T”管支撑引流2例，胆总管修补+“T”管引流支撑2例，肝总管修补+“T”管引流支撑2例，胆肠Roux-en-Y吻合1例，除1例胆管狭窄外，余均恢复良好。结论 LC术引起胆管损伤应引起足够重视，术者经验不足，胆道结构变异及局部病理变化是引起胆管损伤的主要原因，术中精细解剖是减少胆道损伤发生的关健；术中及时发现和处理胆管损伤是减少严重并发症的关键。

腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；诊治

近年来，胆囊疾病发病率逐渐增加，腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是主要应用于胆囊结石、胆囊良性隆起性病变及一些非结石性胆囊炎。相比传统的开放胆囊切除术，在达到同样的治疗效果前提下，LC术的患者住院时间明显缩短，且手术的瘢痕较小。LC术现已成为胆囊切除术金标准，但因LC术所致胆囊损伤也呈上升趋势[1]。胆管损伤是LC术最为常见的严重并发症。本研究选取LC术后发生胆管损伤的7例患者，对其临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年9月～2012年12月青阳县人民医院实施的2647例LC术后发生胆管损伤的患者7例,男2例，女5例，年龄22～71岁，平均年龄43.2岁。术前行B超或CT均诊断慢性结石性胆囊炎，均在全身麻醉下行LC术，各并高血压病1例。损伤部位及损伤程度均为Ⅱ类损伤[2]，胆总管横断伤3例，胆总管侧壁、肝总管侧壁损伤各2例。

1.2 发现时间 术中发现5例，术后发现2例，分别于术后24h，5d诊断为胆管损伤。

1.3 损伤处理方法 胆总管端端吻合+“T”管支撑引流2例，胆总管修补+“T”管支撑引流2例。肝总管修补+“T”管引流2例，胆肠Roux-en-Y吻合1例。

2 结果

本组7例均获得随访，随访时间2～5年，无死亡病例，除1例胆管狭窄经2次Roux-en-Y吻合手术治愈外，余均恢复很好。

3 讨论

胆囊切除术是引起胆管损伤的主要原因。文献报道，国外胆囊切除术导致胆管损伤的发生率为0.1%～0.2%[3]，国内为0.3%～0.75%[4]。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤发生率明显提高。国外的LC术导致胆管损伤发生率低于0.5%[3]，刘允怡[5]报道LC胆管损伤约为0.85%，本院为0.26%，低于国内文献报道。一旦发生胆管损伤，若早期处理不当、不及时必将引起胆管狭窄，造成反复发作的胆管炎，最终形成胆汁性肝硬化，门静脉高压症，有较高的死亡率[6]。

本研究认为，胆管损伤的原因有几个方面：(1)技术因素：初学者经验缺乏，对潜在危险认识不足，盲目电凝，钳夹极容易造成胆管损伤（本组病例胆总管横断就是这个原因）；(2)胆管解剖结构变异引起术者误判：如胆囊管开口过高，胆囊管与肝总管平行开口于胆总管下段，左右肝管汇合位置较低及副肝管的存在是LC术发生胆管损伤的高危因素[7]，胆管变异及局部病理改变，慢性胆囊炎导致calot三角冰冻样粘连、无法分离间隙、胆囊管过短、mirizzi综合征等病理改变，使calot三角解剖而损伤胆管；(3)人为因素：术者是否认真精细操作是导致胆管损伤的另一个重要原因。本院胆管损伤主要是手术指征过宽、不轻易中转开腹，术者过份自信及胆管变异和人为因素。

本研究认为，LC预防胆管损伤应做到术前认真检查、充分准备、严格掌握手术适应证，正确把握中转开腹时机，如胆囊三角解剖不清，胆管结构无法识别或怀疑胆管损伤。术中操作要沿胆囊颈部解剖，一定要将三角内组织掏空，确认“象鼻症”，三角内无其他结构后，方可明确胆囊管，且三角内尽量使用“冷分离”不轻易使用电钩，防止热传导损伤[8]。

腹腔镜胆管损伤有其特殊性，即隐匿性、迟发性、损伤部位高，损伤范围广等特点。其病理表现常经过灼伤→变性→缺血→坏死→穿孔→胆漏→腹膜炎缓慢而又隐蔽的过程，临床过程不明显，不典型。早期发现比较困难，常贻误诊治时机使损伤的二次手术更为复杂困难[5]。故手术中出现以下情况应考虑胆管损伤：(1)术中发现肝门处异常胆管开口；(2)术中发现与胆管相连的“额外胆囊管”；(3)术中发现胆漏；(4)检查切除的胆囊标本。发现两个及以上管型开口，胆囊管残端呈“喇叭状”，术后出现黄疸或胆汁性腹膜炎症状应高度怀疑胆管损伤，此时应行腹部B超、CT或MRCP检查，以明确诊断，延误诊断和处理可能造成严重并发症甚至死亡。术中及时发现并采取有效措施，由于局部不存在炎症及水肿问题，可供选择的手术方式较多，且预后较好，是最佳处理时期。

综上所述，在行LC中应高度重视胆管损伤这一并发症，术中规范操作，精细解剖，果断中转开腹是减少和避免胆管损伤的有效措施、早期发现和及时处理是争取良好预后的关键。

[1] 何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理[J].中华肝胆外科杂志,2006, 12（1）：5-7.

[2] 董家鸿.胆管损伤的预防与指南[J].中华消化外科杂志,2008,7（4）：260-266.

[3] Raute M,Podlcehp,Jaschkew,et al,Management of bile ductinjuries and strictures following cholecystectomy word[J].J Surg,1993,17(4)：553-562.

[4] 时开网,邸荣庆,井清源,等.匮源性肝外胆管损伤118例分析[J].实用外科杂志,1992,2（8）：414-416.

[5] 刘允怡.胆道损伤[J].中国微创外科杂志,2004,4（6）：447-448.

[6] 王敬,周宁新,段之鹏.匮源性胆管损伤早期处理失败的原因分析[J].中国实用外科杂志,2004,24（5）：557-559.

[7] 胡国治,蔡国英.508例急性胆囊炎行LC术的量化手术指征探讨[J].中国内镜杂志,2007,10（7）：735-737.

[8] 郑成竹,丁丹.腹腔镜下胆囊切除术操作流程及体会[J].中国实用外科杂志,2010,30（3）：237-238.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.069

安徽 242800 青阳县人民医院外一科（慈云胜）