连续性血液净化在危重症心肾综合征患者中的临床应用

尹康　朱宏泉　许庆林

[摘要] 目的 探讨连续性血液净化在危重症心肾综合征患者中的临床应用效果。 方法 选取2011年3月～2013年3月本院收治的危重症心肾综合征患者32例，采用连续性血液净化治疗，比较治疗前后CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP、SCr、APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量。 结果 治疗前后CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP、SCr、APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后有28例患者少尿症状得到改善，总有效率为87.5%。 结论 采用连续性血液净化治疗可改善危重症心肾综合征患者的各项临床症状、肾功能，有效纠正其代谢紊乱，显著提高其抢救的成功率，值得临床推广应用。

[关键词] 连续性血液净化；危重症心肾综合征；临床应用

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0046-03

心肾综合征指由于患者肾脏或心脏功能不全，导致两者相互影响，最终加重病情，造成心肾功能出现急剧恶化。据相关研究显示，18%的慢性心力衰竭患者因为心律失常及感染等原因导致有效循环血量降低、较难纠正的心排出量，如果超过肾脏自身的调节能力有可能导致肾前性的急性肾损伤，肾前性的急性肾损伤又使慢性心力衰竭患者死亡的危险性增加约40%[1-2]。一般认为，连续性血液净化对心肾综合征进行治疗主要为针对急性肾衰竭，然而新近研究显示，连续性血液净化不仅可显著降低肾稳态调节机制障碍对患者心功能造成的影响，而且对器官功能的恶化起逆转作用，降低肾病的死亡率。本院对危重症心肾综合征患者予以连续性血液净化治疗，以观察临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2013年3月本院收治的危重症心肾综合征患者32例，女12例，男20例；年龄64～73岁，平均（66.3±0.3）岁；心功能分级均为Ⅳ级；风湿性心脏病1例，慢性扩张性心肌病1例，高血压性心脏病30例，高血压性心脏病中发生缺血性心肌病1例、陈旧性心肌梗死16例；合并症：腹泻4例，急性冠脉综合征6例，肺部感染22例。

1.2 方法

采用营养支持、抗感染、镇静、利尿、强心及吸氧等常规处理，在常规治疗后患者的发绀及呼吸困难症状未得到明显缓解，无尿或尿量较少，应予以连续性血液净化治疗[3-4]。依据相关条例规定如实告知患者治疗与风险，委托人或患者签署治疗知情同意书，且医院中医学伦理委员会最终批准。连续性血液净化的技术参数包括：①采用Seldinger术，采取右侧股静脉或颈内静脉置管，并有效建立临时血管通路；②采用百特公司生产的面积为0.9 m2的M100聚砜膜滤器；③血流量为150～200 ml/min，采取前稀释法，置换液剂量为2～3 L/h；④采取连续性静脉-静脉血液的滤过治疗模式，单次治疗时间6～28 h，总治疗时间72～120 h；⑤采取改良Port置换液进行配方，依据生物化学检查结果与血气分析对置换液中NaHCO3的用量与电解质的含量进行调整[5]，且按照生理需要和24 h出入量设定超滤量。

1.3 观察指标

①生化指标：CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP和SCr；②APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量[6-8]；③患者28 h病死率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后相关生化指标的比较

治疗前后CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP和SCr比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 治疗前后相关观察指标的比较

治疗前后的APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量比较差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 患者临床疗效结果

患者少尿症状得到改善28例，总有效率为87.5%，且心功能为Ⅱ～Ⅲ级；患者死亡4例，28 d病死率为12.5%，其中23 d时有1例扩张性心肌病患者出现心源性猝死，17 d及21 d时风湿性心脏病、缺血性心肌病患者出现MODS及并发感染3例。

3 讨论

从广义角度上看，心肾综合征指患者的肾脏及心脏出现病理生理异常状况，而一个器官慢性或急性功能障碍将引起剩余器官出现慢性或急性功能障碍。意大利的肾脏病专家Ronco按照起病状况及原发病把先天性风疹综合征分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅰ型心肾综合征指心功能出现急性充血性心力衰竭、心源性休克等导致急性肾损伤；Ⅱ型心肾综合征指患者出现慢性充血性心力衰竭等心功能不全，造成持续性及进行性慢性肾脏病的发生[9-10]；Ⅲ型心肾综合征指肾炎或急性肾缺血等肾功能突然恶化，引起心肌缺血、心律失常及心力衰竭等急性心脏疾病发生；Ⅳ型心肾综合征指肾间质的疾病等慢性肾脏病导致患者心室肥大、心功能不全，且增加心血管不良事件的危险性；Ⅴ型心肾综合征指脓毒血症及糖尿病等系统性的疾病导致患者肾脏及心脏出现障碍。

本次研究中患者在稀释性低钠血症、严重水肿、长期中小量的蛋白尿、慢性心力衰竭等Ⅱ型心肾综合征基础上出现急性冠脉综合征及感染，引起肾前性急性肾损伤，即患者Cys-C与SCr浓度增加，突然少尿或无尿，即是Ⅰ、Ⅱ型的混合型，导致顽固性心力衰竭出现恶化，极大威胁患者的生命安全。有文献显示，心肾综合征与病死率不断增加及住院时间不断延长密切相关。有研究显示，采用连续性血液净化方式治疗危重症心肾综合征患者24 h后，显著降低患者的CVP、TFC、SVR、APACHEⅡ值，增加CO含量及尿量[11-12]，与本文研究结果一致。本研究结果显示，治疗120 h后有28例患者少尿症状得到改善，总有效率为87.5%，且血SCr恢复正常，心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，提示采用连续性血液净化方式可有效调整血流动力学较不稳定的水电解质，有效改善其心肌收缩功能，维持其代谢稳定，并增加CO及跨肾的灌注压。

MAP减去CVP即为跨肾灌注压，所以说升高CVP或降低MAP都将导致肾灌注压下降。患者在大量腹水、三尖瓣反流、肺动脉高压及右心功能不全等病变基础上，出现肾静脉压增高、酸中毒、稀释性低钠血症，急速降低患者肾小球中跨肾灌注压，可能导致肾前性急性肾损伤发生，这些因素存在时间较久，后期将导致肾小管间质纤维化与肾小球硬化[13-15]。如果及时处理，前期就可延缓病变，患者可脱离透析。采用连续性血液净化吸附及滤过作用可持续、均衡且缓慢地提高血浆渗透压、血钠水平，增加淋巴液与毛细血管再充盈率，消除肠壁水肿与腹水，清除循环中异常提升的血管活性物质、代谢产物，有效改善内皮细胞的生存环境，进而增加肾小管上皮细胞的摄氧能力，最终对器官功能的恶化起逆转作用。

综上所述，采用连续性血液净化治疗可改善危重症心肾综合征患者的各项临床症状、肾功能，有效纠正其代谢紊乱，显著提高其抢救的成功率，值得临床推广应用。

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[15] 张辉，冯明亮，雷艳.心肾综合征27例临床分析[J].中国医师进修杂志，2012，35（z2）：100-101.

（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：李亚聪）

MAP减去CVP即为跨肾灌注压，所以说升高CVP或降低MAP都将导致肾灌注压下降。患者在大量腹水、三尖瓣反流、肺动脉高压及右心功能不全等病变基础上，出现肾静脉压增高、酸中毒、稀释性低钠血症，急速降低患者肾小球中跨肾灌注压，可能导致肾前性急性肾损伤发生，这些因素存在时间较久，后期将导致肾小管间质纤维化与肾小球硬化[13-15]。如果及时处理，前期就可延缓病变，患者可脱离透析。采用连续性血液净化吸附及滤过作用可持续、均衡且缓慢地提高血浆渗透压、血钠水平，增加淋巴液与毛细血管再充盈率，消除肠壁水肿与腹水，清除循环中异常提升的血管活性物质、代谢产物，有效改善内皮细胞的生存环境，进而增加肾小管上皮细胞的摄氧能力，最终对器官功能的恶化起逆转作用。

综上所述，采用连续性血液净化治疗可改善危重症心肾综合征患者的各项临床症状、肾功能，有效纠正其代谢紊乱，显著提高其抢救的成功率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：李亚聪）

MAP减去CVP即为跨肾灌注压，所以说升高CVP或降低MAP都将导致肾灌注压下降。患者在大量腹水、三尖瓣反流、肺动脉高压及右心功能不全等病变基础上，出现肾静脉压增高、酸中毒、稀释性低钠血症，急速降低患者肾小球中跨肾灌注压，可能导致肾前性急性肾损伤发生，这些因素存在时间较久，后期将导致肾小管间质纤维化与肾小球硬化[13-15]。如果及时处理，前期就可延缓病变，患者可脱离透析。采用连续性血液净化吸附及滤过作用可持续、均衡且缓慢地提高血浆渗透压、血钠水平，增加淋巴液与毛细血管再充盈率，消除肠壁水肿与腹水，清除循环中异常提升的血管活性物质、代谢产物，有效改善内皮细胞的生存环境，进而增加肾小管上皮细胞的摄氧能力，最终对器官功能的恶化起逆转作用。

综上所述，采用连续性血液净化治疗可改善危重症心肾综合征患者的各项临床症状、肾功能，有效纠正其代谢紊乱，显著提高其抢救的成功率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：李亚聪）