细针腰麻旁正中入路的临床观察

宋志永 郝树兰 任高燕

细针腰麻旁正中入路的临床观察

宋志永 郝树兰 任高燕

目的 探讨细针腰麻旁正中入路的应用。方法 各类微创内镜和短小手术100例，直接采用25G笔尖式腰麻针利用旁正中入路采用捻针法进针，进行蛛网膜下腔阻滞，观察麻醉效果，随访术后并发症。结果 穿刺操作简单，麻醉效果满意，术后随访无麻醉并发症。结论 25G穿刺针旁正中入路行蛛网膜下腔阻滞，可以满足手术需要，是一种安全有效、微创的麻醉方式。

蛛网膜下腔阻滞；穿刺针；穿刺入路

临床上腔镜等微创手术在腰麻下即可完成，麻醉期间药物直接作用于蛛网膜下腔，不仅可达到预期的麻醉效果，还能够减少麻醉药物用药剂量。此外，蛛网膜下腔阻滞使用较细的穿刺针，可以减少损伤的并发症。为提高细针腰麻旁正中入路在蛛网膜下腔阻滞中的应用价值，本文对寿光市中医医院100例手术患者的术中麻醉情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期手术的患者100例，包括妇科宫腔镜手术30例，经尿道腔镜手术40例，下肢微小手术30例。患者无蛛网膜下腔麻醉禁忌证，麻醉风险分级Ⅲ级以下，年龄14～78岁。

1.2 方法

1.2.1 材料 25G笔尖式腰麻针：河南驼人医疗器械有限公司生产。

1.2.2 麻醉操作方式 患者入手术室后行心电图，无创血压，指脉搏血氧饱和度监测，麻醉前静脉滴注平衡液500mL。常规膝胸侧卧位，选择L2～3间隙沿L3椎体上缘，脊柱中正旁开1～2cm作为穿刺点，利多卡因局麻时不打皮丘，选择25G腰麻针从局麻后穿刺点刺入，采用前后持针法，前手距离针尖2cm[1]。选择垂直刺入，选用撵针法进针，边撵边进，有明显落空感时，停止进针，拔出内针，有脑脊液流出，注入局麻药。如脑脊液回流不通畅可以旋转穿刺针方向或者回抽，直至脑脊液回流通畅然后注入药物。腰麻药物：0.75%布比卡因1.6～2mL+10%葡萄糖溶液1mL混合均匀[2]。穿刺过程中穿刺针遇到骨质时退至皮下调整进针方向，向头侧倾斜或更换L3～4间隙重新穿刺。如25G细针穿刺3次未成功，改硬膜外下引导穿刺。操作完成后，测麻醉平面。术中给予镇静辅助药物，监测患者生命体征变化并处理。术毕麻醉平面退至T10以下后送回病房，术后平卧不去枕。

1.3 观察指标 观察记录麻醉前和麻醉起效后BP、HR、SPO2、麻醉作用平面以及维持时间。根据患者疼痛程度对麻醉效果进行评价。记录穿刺次数。记录并发症，如穿刺时腰腿部放射痛、腰痛、麻醉后头痛和其它症状.

1.4 统计学方法 应用SPSS14.0软件分析数据，正态计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有100例患者中，98例穿刺成功，一次穿刺成功的有88例，8例患者腰穿时针尖碰到骨头，调整进针方向后，再次进针到达蛛网膜下腔。4例患者3次穿刺后仍未能进入蛛网膜下腔改用腰硬联合麻醉完成手术。起效时间为0.2～3min，完全阻滞时间5～10min。注入局麻药后10min针刺法测麻醉平面的上界最高位T6。MAP (89.3±12.4)mmHg，与麻醉前(112.7±10.8) mmHg相比无明显差异,术前和术后HR、SpO2变化不明显。手术时长15～270min，100例中有2例手术时间为（67.62±7.02）min冗长，患者有疼痛感觉，应用辅助药物后改善，98例其余麻醉效果良好，未见明显明显疼痛感。

3 讨论

临床研究表明，微创手术对机体损伤相对较高，行术中麻醉即可达到与其的镇痛效果。若患者对疼痛的耐受性相对较差，可辅以低剂量的静脉PCA即可达到缓解疼痛的目的。有学者指出，细针腰麻具有操作简单、麻醉效果好、并发症少的特点，在硬膜外麻醉中具有较高的应用价值[3]。调查研究表明，取25～26G腰麻针行术中麻醉，能够减少对硬膜和蛛网膜下腔的损伤，有利于提高术中麻醉的安全性[4]。

腰麻入路有三种；正中直入，旁正中入路和侧入路。国外学者对比分析正中入路和侧入路在一次性腰穿成功率中的应用情况，发现正中入路成功率相对较高。本组研究中，100例患者行细针腰麻，98例取得满意的穿刺效果。临床研究表明，旁正中入路对于正中入路来讲，更容易避开骨质；比侧入路进针距离要短，并且角度适合。旁正中入路一般垂直皮肤，而侧入路与皮肤成角75度左右才能通过椎间孔进入蛛网膜下腔。局部麻醉后不做皮丘，可以利用皮肤的弹性，腰麻针更易刺入皮肤。进针过程中黄韧带阻力最为明显，明显的落空感一般是到达蛛网膜下腔。如果穿刺过程时阻力变化不大，可以拔出穿刺针内芯后观察脑脊液外流状况或回抽脑脊液的情况判断是否进入蛛网膜下腔。根据患者情况,通常腰麻针进入5～6cm可以到达蛛网膜下腔[5]。25G腰麻针长约 11.5cm，能到达蛛网膜下腔[6]。然而，行25G腰麻针行术中麻醉后，部分患者可能出现头痛的症状，对此，临床应根据患者术中麻醉需求，尽量选择型号较小的穿刺针进行穿刺，降低头痛的发生几率。

有学者指出，25G腰麻针穿刺质量与操作手法存在直接关系[7]。因此，行麻醉前需辅助患取合适体位，该方式能够减少穿刺成功率。若穿刺期间出现阻力，应适当调整进针反向，尽量避免出现暴力穿刺的现象。对于调整方向后仍存在穿刺阻力的患者，应更换麻醉方式，减少机体对的损伤[8]。

综上所述，对于内镜下手术检查和治疗患者以及其它短小手术的患者，其手术时间短、创伤小，无需镇痛，应用25G腰麻针采用旁正中入路进行蛛网膜下腔阻滞是一种简单易行安全及满意的麻醉方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.049

山东 262700 寿光市中医医院麻醉科 (宋志永 郝树兰 任高燕)