41例粘连性肠梗阻临床治疗方式的选择与疗效分析

徐国源 卜迟文

41例粘连性肠梗阻临床治疗方式的选择与疗效分析

徐国源 卜迟文

目的 探讨粘连性肠梗阻治疗方式的选择及疗效。方法 对江苏省连云港监狱医院及灌云县人民医院2007年1月～2013年6月收治的41例粘连性肠梗阻经保守治疗及手术治疗病例进行回顾性分析。结果 41例患者中，急诊手术3例，保守治疗38例，成功29例，中转手术9例，所有患者治愈，无并发症发生。结论 粘连性肠梗阻，尤其是早期炎性肠梗阻，除有急诊手术指征外，均应先行保守治疗，大部分可缓解，保守治疗效果不明显有可能发生肠绞窄时，要把握好手术时机，及时手术。

粘连性肠梗阻；保守治疗；手术治疗

肠梗阻是不同原因引起的一组临床症候群，为外科常见的急腹症之一，而粘连性肠梗阻在临床肠梗阻病例中占较大比例，其治疗方法的选择及手术时机的掌握，对降低病死率具有重要临床意义。江苏省连云港监狱医院及灌云县人民医院于2007年1月～2013年6月共收治粘连性肠梗阻41例，经治疗后取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例患者中，男32例，女9例；年龄19～72岁，平均（45.68±29.25）岁；发病时间最长12d。41例均有手术史，其中消化道手术史36例；妇产科手术史5例；术后早期炎性肠梗阻19例。

1.2 临床表现及辅助检查 41例主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便及排气。检查体征均有不同程度的腹部膨隆，部分有肠型，有3例有腹膜刺激征。患者均摄X线腹部立位平片，均显示肠腔扩张有气液平面，部分病例呈阶梯样气液平面，2例出现“假肿瘤”征象。

1.3 治疗方法 41例患者均先进行禁食，持续肠胃减压，补液纠正酸碱失衡及电解质紊乱，预防感染和对症处理等基础治疗，同时采用大承气汤和液体石蜡交替胃管注入或温肥皂水灌肠导泻。通过密切观察患者腹部体征及连续动态影像学检查，发现有绞窄性肠梗阻趋势或出现肠绞窄，立即进行手术。手术方式为单纯粘连松解8例；粘连松解加肠切除端端吻合3例；粘连松解加小肠排列1例。

2 结果

本组41例均痊愈。急诊手术3例，保守治疗38例中，29例保守治疗后病情逐步缓解而痊愈，9例因非手术治疗效果较差或出现绞窄性肠梗阻征兆而中转手术，无并发症发生。

3 讨论

肠梗阻以机械性梗阻最多见，近年来由于因嵌顿疝引起的肠梗阻相对下降，粘连性肠梗阻病例明显增多，占各类梗阻的20%～40%[1]，其发病原因包括腹部手术、腹部炎症、腹部损伤及出血等，临床上以手术后粘连为多见[2-3]。腹部手术后约94%的患者存在不同程度的腹腔内粘连[4]，其中术后早期炎性肠梗阻占有较大比例。本组41例患者中均有腹部手术史，其中术后早期炎性肠梗阻为19例，占46.34%。

粘连性肠梗阻患者在就诊时绝大部分无绝对手术指征，尤其是术后早期炎性梗阻，此时肠粘连和腹腔内炎症反应较重，如果手术治疗，不仅手术范围较大而且不易确定梗阻部位。另外，此类肠梗阻具有特异性，多为纤维素性粘连所引起，容易被吸收，当炎症被控制后，肠梗阻的症状随之消失，发生肠绞窄的可能性较小[5]。因此，只要做好基础治疗，肠外营养支持，以及积极有效的抗生素和激素的使用，多数患者在保守治疗1～2周后症状逐渐消退。本组19例炎性肠梗阻经保守治疗均解除了梗阻，另外10例慢性粘连性肠梗阻经保守治疗亦症状缓解而痊愈。

由于粘连性肠梗阻的病程是动态过程，单纯性肠梗阻可随时转变为绞窄性肠梗阻，故手术时机的掌握是提高治疗效果的关键，粘连性肠梗阻有10%～25%迟早会发生狭窄[6]，因此，我们必须动态观察病程。影像学检查是一简单有效易行的方法，连续定期X线检查，观察肠管的扩张程度及气液平面的增减，判断有无绞窄或绞窄趋势，从而决定是否中止保守治疗[7]，为把握好手术时机提供依据。一般有下列情况应考虑有肠绞窄发生的可能：(1)持续性腹痛不缓解，腹胀逐渐加重；(2)呕吐频繁发生且为血性或肛门排出血性液体；(3)有明显腹膜炎体征且腹穿为血性液体；(4)肠型固定，不随体位而改变，可触及孤立胀大的肠袢；(5)影像动态检查可见肠管扩张逐渐增大，气液平面逐渐增宽。另外，我们认为，粘连性肠梗阻如果保守治疗72～96h病情仍未缓解，即使病情没有明显加重，也应视为保守治疗无效，应及时采取手术治疗。因为长时间的非手术治疗，肠管始终处于膨胀状态，管壁高度水肿，从而极易发展为绞窄性肠梗阻。本组患者中有9例经保守治疗3d后，症状体征无明显改善，并出现上述征象而中转手术，术中证实肠管发生缺血、水肿，且呈暗红色，粘连松解后肠壁血运迅速恢复，肠管蠕动逐渐正常，避免了肠坏死的发生。

粘连性肠梗阻呈多样化，采用手术方式有粘连松解、短路吻合、肠切除等。无论行何种手术，都应遵循分离粘连，解除梗阻，保护正常肠管，恢复肠道生理连续性的手术原则。松解束状粘连时，应将粘连带全部切除，广泛性粘连时应采用锐性剥离，而推、撑等钝性剥离方式会造成肠管浆膜破损，形成再次粘连。值得注意的是，粘连可多处发生，故在手术中应尽量将所有肠管进行探查。

综上所述，粘连性肠梗阻临床治疗比较棘手，对于梗阻的严重程度的判断，以及手术时机的选择是十分重要的。粘连性肠梗阻应在保守治疗基础上，对其病情进行仔细严密的观察，对于保守治疗后效果欠佳甚至发生恶化的患者，要及时调整治疗方案[8]，把握手术时机，及时手术，防止肠绞窄，以提高治愈率。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：456.

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[5] 唐·苏雅拉图，张连阳.肠梗阻599例临床分析[J].中国实用外科杂志，2002，22（8）：492-493.

[6] 周文浩，罗由平，刘宁.粘连性肠梗阻治疗方法选择及疗效分析[J].基层医学论坛，2011，15（2）：107-108.

[7] 杨建芬，李宁，黎介寿.术后肠梗阻的诊断及治疗（附137例报告）[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）：730-731.

[8] 张翀，邓海，张琳，等.粘连性肠梗阻的临床治疗效果研究[J].河北医学，2013，19（11）：1630-1632.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.027

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