腹腔镜手术治疗急性胆囊炎198例临床探讨

包小平 王勇

腹腔镜手术治疗急性胆囊炎198例临床探讨

包小平 王勇

目的 探讨对急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊手术的临床效果、注意要点。方法 选择2011年4月～2013年5月上海市江湾医院外科实施腹腔镜胆囊手术的急性胆囊炎患者198例，回顾性分析患者的临床资料。结果 198例患者中中转开腹3例，无死亡病例；1例患者出现胆囊床迷走胆管胆瘘，经负压球持续引流1周而治愈；2例患者术后出现主操作孔感染，经换药引流后治愈；患者术后住院7～40d；患者术后保持6个月随访，无其余并发症出现，辅助检查显示正常。结论 对急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊全切除术效果确切，安全可行。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊手术；并发症

急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有显著的触痛和腹肌强直。约95%的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎[1-2]。作为常见的普外科急腹症之一，急性胆囊炎在传统保守治疗无效时，一般需要实施腹腔镜胆囊手术，但手术都存在潜在危险，易导致中转开腹手术甚至各种手术并发症的发生[3]。为探讨对急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊手术的临床效果、注意要点以及不良并发症，本研究选择月上海市江湾医院外科实施腹腔镜胆囊手术的急性胆囊炎患者198例，回顾性分析患者的临床资料，并总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月～2012年5月上海市江湾医院外科实施腹腔镜胆囊手术的急性胆囊炎患者198例，其中男93例，女105例；患者年龄19～84岁，平均年龄（54.62±12.33）岁，其中>70岁的高龄患者有19例；既往典型胆绞痛历史患者90例，病程3个月～21年；慢性胆囊炎急性发作患者177例，急性胆囊炎21例，伴随胆囊结石患者159例；患者急性发作病程2h～6d；患者存在既往手术史的23例；合并高血压患者32例，糖尿病19例，脑血管病8例；患者临床表现为右上腹剧烈疼痛、呕吐、恶心，10例患者伴随轻度黄疸，急性发作患者腹痛1～7d不等，中位发作时间为（3.0±1.5）d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前 患者首先实施术前检查，包括超声、上腹部CT、血尿粪、肝肾功能电解质及淀粉酶、胸部X线片以及心电图；患者术前实施抗感染、补液、禁食、禁水。196例患者术前甘油灌肠剂灌肠。

1.2.2 手术 腹腔镜胆囊切除：患者实施全身麻醉，气管插管，实施常规脐孔穿刺建立气腹，保持气腹压力12～15mmHg；实施三孔或四孔法操作，对于胆囊积液明显或者肿大张力较高患者首先实施穿刺抽液减压，明确胆囊颈管交界处及胆囊三角区肿大淋巴结，确定胆囊动脉可能的走行，以Rouviere沟作为标志，找到安全三角后自后三角开始分离[4]，使胆囊颈部前后组织掏空，呈现“象鼻征”，分离出胆囊动脉，胆囊动脉予可吸收夹夹闭后电凝离断，最后确认处理胆囊管。急性胆囊炎者多半伴有结石颈部嵌顿，可致胆囊钳夹及牵引困难，术区术野显露受限，影响手术操作及成败，可尝试胆囊减张后向胆囊内推移松动结石。胆囊床以电凝棒电灼，术后冲洗腹腔，胆囊床常规留置负压球行胆囊床引流。

2 结果

198 例患者手术时间 45～190min，平均（74.38±6.29）min；术中出血10～95ml；术后引流量15～285ml；患者中中转开腹3例，无死亡病例；术后胆囊全切患者1～7d移除引流管。

中转开腹3例患者中，1例为既往有腹部手术史，腹腔广泛粘连，无法建立气腹及显露术野；1例为胆囊三角区瘢痕样粘连改变，腹腔镜下分离困难，强行分离风险极大，故放弃腹腔镜而中转开腹行胆囊大部切除术，1例为三角区胆囊动脉后支回缩出血，腔镜下止血困难而中转开腹。2例患者术后出现主操作孔感染，经换药引流后治愈；1例患者胆囊床迷走胆管胆瘘，经负压球持续引流1周后自愈；患者术后住院6～32d；患者术后保持6个月随访，无其余并发症出现，辅助检查显示正常。

3 讨论

急性胆囊炎的腹腔镜胆囊手术术中、术后可能会出现不同类型的并发症。为避免并发症的发生，本研究总结手术的一些要点以及注意事项如下。（1）首先是解剖平面的确定：胆囊壶腹是腹腔镜胆囊切除术中最重要的标志。胆囊壶腹与胆囊管交界部解剖学位置恒定，是腹腔镜胆囊切除术中需要辨认的最重要标志。胆囊炎急性发作患者可能壶腹部显示不清，记住Rouviere沟在分离胆囊管时的标示作用，发现管道在Rouviere沟以下一定要警惕，可能就是胆总管，Rouviere沟以上解剖分离则相对安全。分离时，本着“宁伤胆，勿伤肝”的原则[5]，保持足够的耐心和细心，是腹腔镜胆囊切除术手术成功的基本条件；正确的手术平面的确定对于减少手术副损伤及手术并发症的发生至关重要。（2）急性胆囊炎手术时术中出血是影响手术成败的主要原因之一，急性胆囊炎的胆囊及其周围组织因处于炎症期，充血水肿明显，组织分离及钳夹均极易出血，导致Calot三角解剖不清，影响腹腔镜胆囊切除术操作时的视野，稍有不慎易造成术中出血，甚至中转开腹[6]。术中除了动作轻柔、避免盲目分离钳夹及电凝外，吸引器钝性分离、吸刮法熟练应用是重要手段。胆囊颈部淋巴结有助于胆囊动脉的定位预判，分离胆囊动脉时不要忽视了胆囊动脉后支可能的存在，对于变异的胆囊动脉及胆囊动脉后支[7]，在分离Calot三角时要格外小心，切莫误伤，若不慎误伤后，先小纱布压迫止血，冷静思考后在保持镇定的前提下冲洗、吸尽局部积血后，看清出血部位或血管残端，钛夹或缝合彻底止血，千万不要盲目钳夹或电凝止血，否则极易造成肝外胆道系统及其他副损伤而导致难以预料的后果[8]；本组1例中转开腹患者就是因为胆囊动脉后支不慎断裂回缩出血，止血困难而中转开腹。（3）分离Calot三角区时，腹腔镜下后三角的显露及分离较开腹胆囊切除有较大优势，先通过解剖胆囊后三角可清晰显露胆囊壶腹和胆囊管的解剖关系，进一步分离前三角区通常可明确“三管一壶”的关系，分离时时刻牢记“宁伤胆囊，不伤胆管”，游离出胆囊管后，用分离钳紧贴壶腹前后贯通，避免强行暴力。（4）切除胆囊时，避免强行上提胆囊，以防夹闭时损伤胆总管，夹闭切断胆囊管之前，再次确认“象鼻征”，才可能做到万无一失。（5）患者胆囊明显肿大或者存在高张力时，首先实施穿刺胆囊减压对于手术的顺利开展有很大的帮助。（6）目前，术后留置引流管的指征为：术中发现炎症水肿严重，腹腔内炎症渗出较多，或术中胆囊完整性破坏，脓性胆汁外溢者，或对血管及胆囊床处理不满意者，留置引流管便于术后观察；我们的体会是常规放置负压球引流管于胆囊床，即便无分泌物引出，术后一日拔除亦对患者无较大影响，本组1例患者胆囊床迷走胆管瘘，侥幸通过负压球引流1周后治愈，避免了再次手术治疗。

总之，充分的术前评估和预判，术中冷静仔细操作，注意要点，避免并发症的出现，实施急性胆囊炎腹腔镜胆囊全切除术效果确切，安全可行。

[1] 罗争战,高焕莉.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎70例疗效分析［J］.吉林医学,2011,22(17):23.

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Objective To explore the clinical effect of laparoscopic operation, the implementation of the patients with acute cholecystitis points.Method During the period from April 2011 to May 2013， clinical data of 198 patients with acute cholecystitis laparoscopic gallbladder operation were retrospectively analyzed. Results All patients in the laparotomy in 3 cases, there was no death case; 1 patient had gallbladder bile biliary fi stula, the negative pressure ball drainage and cured after a week; the main operating hole infection occurred in 2 cases of postoperative patients after dressing change, cured after drainage; postoperative hospitalization days 7-40; 6 months follow-up. No other complications occurred, auxiliary examination was normal. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis patients total resection is effective, safe and feasible.

Acute cholecystitis; Laparoscopic operation; Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.046

上海 200434 上海市江湾医院外科（包小平 王勇）