小儿间质性肺部疾病分类及影像诊断研究现状分析

郭瑶 谭健新

小儿间质性肺部疾病分类及影像诊断研究现状分析

郭瑶 谭健新

小儿间质性肺炎疾病是儿科少见病。因病因不明、发病机制不清、病程迁延常影响患儿生活质量，甚至影响生长发育，近年报道增多与临床上对该病重视的提高有关。其病理上以肺泡壁损伤、肺间质炎症浸润、纤维细胞增生为主要特征。影像学技术，特别是高分辨力CT在间质性肺病的诊断和预后的判断中具有重要作用。

小儿；间质性肺炎；高分辨率CT

间质性肺病(interstitial lung disease， ILD) 亦被称为弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung diseases，DPLD），是发生在肺泡及肺间质的弥漫性炎症及纤维化病理改变，包含各种感染性、非感染性的炎症性疾病。间质性肺疾病在成人较为常见，在儿童肺部疾病中报道较少。但一年四季均偶有发病。以有创性的肺组织病理活检为确诊手段在儿科难以实现。高分辨率CT(HRCT)以其可显示肺部细微结构的优势已经逐渐成为儿童间质性肺病诊断中一项重要的检查方法。本文通过收集相关文献，参照成人的分类方法[1]，对小儿间质性疾病分类及HRCT征象方面作一综述。

1 肺间质的组织学特点

首先，对肺间质的解剖组织学特点有初步的了解，在正常肺组织中，支气管树逐级分支，继终末细支气管分出呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊后分出肺泡。肺泡壁由一单层肺泡上皮细胞所构成，95% I型肺泡上皮细胞，其余II型肺泡上皮细胞，在基底膜上。肺泡间质为基底膜结构。间质中有成纤维细胞等间质细胞成分，和起支架作用的细胞外基质成分，主要是胶原，各种蛋白多糖、弹性蛋白和一些具有粘连作用的糖蛋白如纤维粘连蛋白、基膜粘连蛋白等。肺毛细血管亦属于间质一部分，穿行于基质之中，形成一毛细血管网。正常肺组织中仅有少量淋巴细胞、浆细胞等，在肺泡壁层一侧，上皮细胞和内皮细胞的基底膜融合成一层，是进行氧和二氧化碳气体交换的场所。因此，肺间质炎症进行性发展容易出现弥散功能降低和低氧血症的表现。

2 间质性肺病病理学改变

大多间质性肺疾病最早的表现为肺泡壁的炎症。肺泡壁炎性细胞浸润、增厚，肺泡腔缩小、闭锁。毛细血管内皮细胞也破坏、消失。继而间质中成纤维细胞增生，胶原积聚，间质纤维变性。显微镜下观察可见到间质水肿、增厚、逐渐纤维化。病情进展，上皮基础膜破溃，间质成分由此突入肺泡腔，于是正常肺组织结构被破坏，代以纤维化组织，间以残余的扩大的肺泡和细支气管。

3 疾病分类

儿童间质性疾病的分类目前仍是模糊不清，无统一分类标准的疾病，欧洲呼吸学会试图按照成人的分类方式将儿童ILD分为：（1）已知原因的ILD；（2）特发性ILD；（3）其他类型ILD。但成人间质行肺病病因与儿童不同，成人的ILD分类并不非常适用于儿童。如成人常见的特发性肺纤维化在儿童极少发生。因此国际国内尚无统一的分类方法。

常用的分类分型往往以病因及病理为依据。有文献[2]将儿童间质性肺病分为以下几类：（1）原发性肺部疾病，包括：①特发性间质性肺炎（IIP）：非特异性间质性肺炎（NSIP）、急性间质性肺炎（AIP）、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎（RBILD）；②特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）；③嗜酸细胞性肺炎（EP）；④弥漫性泛细支气管炎（DPB）；⑤肺泡蛋白沉着症（PAP）；⑥肺泡微石症（PAM）；⑦类脂性肺炎（LP）；⑧肺淀粉样沉积症。（2）已知原因的DPLD/ILD，包括：①感染致DPLD/ILD（如EBV感染、CMV感染）；②吸入性因素致DPLD/ILD例（胎粪吸入、溺水等）；③感染后或其他原因急性气道损伤后闭塞性细支气管炎（BO）；④过敏性肺炎（HP）。（3）全身性疾病伴肺间质浸润性疾病，包括：①朗格罕细胞组织细胞增生症（LCH）；②系统性红斑狼疮（SLE）；③幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）；④未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）；⑤皮肌炎（dermatomyositis，DMS）；⑥韦格肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）；⑦结节病等。（4）其他未能明确分型ILD。因间质性肺疾病确诊依靠肺组织病理检查[3-5]。

4 影像学表现

HRCT是ILD的重要检查手段，能清楚显示细小血管和支气管分支及小叶间隔等细微结构，准确提供病变的范围和程度，提高诊断的准确率。

该影像学一大特点是多样化，常见影像学表现如下：（1）磨玻璃状阴影，是间质性肺疾病最常见征象，在各种类型间质性肺病中均可见，往往以弥浸性改变为为主，早期亦可出现局部病变，以下叶为主，进而发展为弥浸性磨玻璃样。（2）网格状阴影，目前认为更多见于出现纤维化的非特异性间质性肺病，为间隔增厚表现。磨玻璃影及网格状影被认为是间质性肺炎中最常见征象[6-7]。若与磨玻璃样阴影同时存在，可形成特征性的“铺石路”症（Crazy-paving）。该征象可出现于肺泡蛋白沉着症[8-9]。（3）结节影：是毛细支气管周围炎症征象。认为是次级小叶中央的支气管壁周围融合性细胞肉芽肿,大小5～10 mm，有融合趋势。（4）肺实变。如急性间质性肺病等病变性发展，大量炎性细胞及分泌物堵塞细小支气管及肺泡，可出现片状高密度改变，其内肺纹理消失，如肺实变、肺不张。（5）支气管壁增厚：大多间质性肺病为慢性肺部疾病，慢性的炎症、纤维增生，在影像上出现支气管壁增厚表现并不少见。可出现“轨道征”。（6）蜂窝状改变：间质纤维组织收缩，肺泡及细支气管扩大而形成的厚壁小囊。在小儿间质性肺病的影像表现中较为罕见，多见于成人间质性肺疾病终末期。（7）牵拉性支气管扩张，间质的纤维化改变会导致支气管牵拉性的扩张，扩张时直径可达1cm。其他CT表现如气腔囊变等亦偶有发现。这些影像改变往往不独立存在，在同一个患儿的肺部CT中可同时出现多种征象。例如NISP和UIP的影像学有相当的重叠。NSIP磨玻璃影的分布范围广泛，而UIP磨玻璃影分布范围很小；NSIP的网点改变较UIP更为细小；蜂窝肺在NSIP的发生率很低，仅为0%～25.8%，即使出现，所占范围也相对很小，胸膜下的蜂窝肺为UIP的特点，若超过30%则为磨玻璃影，是临床排除UIP的一个影像学特点。因此，HRCT可以对两者进行鉴别[10-11]。

ILD影像改变另一特点为双侧对称分布，间质性肺病往往双肺同时受累，且早期以双下肺为主，单侧肺病变一般不考虑间质性肺病。

5 小结

综上所述，儿童间质性疾病近年报道增多，考虑与近年临床上提高对其重视有关，儿童间质性肺疾病病理上主要以间质的炎症浸润和纤维化为主，可累及肺泡、细支气管，甚至堵塞、破坏末梢肺组织引起弥漫性肺实质损伤，因间质性肺疾病在临床-影像-病理上具有相似特征，目前准确诊断小儿ILD依赖于临床-影像-病理诊断。其中，病理诊断因为是有创性的检查手段，主要取材方式包括经纤支镜取肺组织及开胸或经胸腔镜取肺组织活检，在儿科均不易开展，并且病理组织活检亦未有统一的诊断标准，只能得出描述性意见，并且，随着HRCT检查水平的不断提高，目前临床上倾向于更依赖于HRCT协助诊断。因此，儿科临床医师提高对该病的影像表征的认识非常重要。在治疗上糖皮质激素可抑制中性粒细胞和淋巴细胞移行，减轻局部炎症反应，同时抑制巨噬细胞的分泌功能以及减少中性粒细胞吸附等作用，是经典的抗炎、抗纤维化的主要药物治疗为主，目前间质性肺疾病目前首选糖皮质激素治疗[12]，尤其是NSIP、COP等类型效果较好。在炎症浸润早期及纤维化病变前效果更佳，但并非所有间质性肺部疾病均有效，有文献报道对于糖皮质激素治疗效果不明显的间质性肺炎可联合免疫抑制药物，但两者均有较大不良反应，故提高该病的早期诊断能力及明确其病理类型对于将来完善该类疾病的诊治策略，为未来拟定相应治疗方案有较大意义。

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Pediatric interstitial pneumonia disease is a rare pediatric disease. Because of unknown etiology, pathogenesis is unclear, prolonged course often affect the quality of life of children, and even affect the growth and development in recent years, reported an increase in the importance of the disease clinically relevant improvement. Its pathological damage to the alveolar wall, interstitial lung inflammatory infiltration, fibroblast proliferation as the main feature. Imaging technology, especially high-resolution CT has an important role in the diagnosis and determine the prognosis of interstitial lung disease in.

Pediatric；Interstitial pneumonia；HRCT

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.006

广东 524001 广东医学院附属医院（郭瑶 谭健新）