基于电子病历的医院信息平台设计及构建

杜菁

基于电子病历的医院信息平台设计及构建

杜菁

目的：构建以电子病历为基础的医院信息平台，提高医疗服务质量和效率。方法：分析医院现有信息管理系统，结合卫生信息化建设需求，分数据源层、通信交换层、数据整合层、应用服务层4个层次来实现医院信息平台的建设。结果：该医院信息平台可满足三级综合医院对病历书写、质控的需要；可满足卫生部对三级医院电子病历复审方面的需要；可满足相关规范对于互联互通的需要。结论：该平台将提升医院医疗决策、管理和诊疗水平。

电子病历；信息平台；管理信息系统

0 引言

我院经多年信息化建设，已陆续建成了以财务管理为中心的医院信息管理系统（hospital information system，HIS），以临床服务为中心的电子病历（electronic medical record，EMR）系统，以临床检验服务为目标的实验室信息管理系统（laboratory information management system，LIS），对城镇职工医保、疾病上报等系统也进行了连接，利用信息化工具为医院的信息化管理创造了很大的价值。但在今后的医疗改革中，现有的信息系统将不能承载医院信息管理的需求。

1 信息化建设面临的问题与挑战

1.1 系统集成度较低

我院现有的局域性系统有影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）、LIS、超声图文报告系统、病理图文报告系统和体检报告系统。在建立初期，这些独立的系统建设并未考虑与HIS的集成，没有统一的接口标准，而且当时HIS也不具备集成应用的条件，这样就使得这些系统成为“信息孤岛”[1]。

1.2 只关注信息的采集，对信息的共享与利用重视程度不够

信息的采集是投入性的工作，及时有效地利用信息才会收益。医院管理者不能得到及时的信息反馈，使医院信息化工作得不到足够的重视。

1.3 系统的标准和规范建设情况滞后于HIS应用的要求

我国医院信息化建设发展快，但其标准和规范的建立却相对滞后，信息的共享与交换方式个性化极强，给医院系统升级和更换服务厂商都带来了不利影响。

1.4 医学知识库缺乏

优秀临床信息管理系统的实现前提是必须建立临床医学知识库，包括药品知识库、各类疾病的临床指南、临床路径等。

2 基于电子病历的医院信息平台系统分析

临床工作最主要的支持部分是电子病历系统，同时电子病历也是居民健康档案的重要组成部分[2]。电子病历建设是实现以居民个人为主线的区域范围的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础[3]。在以电子病历为核心的医院信息平台的基础上，所有活动都围绕电子病历这个主要环节展开。

原本分散在各业务活动系统中的患者信息交换整合在以电子病历为基础建设的医院信息平台上，使所有业务活动都在这个信息平台的基础上实现互联互通[4]，其结构如图1所示。

图1 医院信息平台系统结构

2.1 业务方面

电子病历是临床业务的核心，由此生成医院数据信息，产生各项医院收费，形成数据流。

2.2 活动方面

以患者为中心是医院各种医疗行为活动的主体，因此，电子病历也就成为各种活动的核心。

2.3 信息方面

医院的所有信息数据以患者为中心展开，电子病历集中记录所有活动信息，是医院信息的总汇。

最终通过以电子病历为基础的信息平台，实现一切与电子病历相关的诊疗业务、管理业务和支撑体系的信息资源在临床医疗和管理运营中的有效利用。建立起以患者为中心，以电子病历为核心的模式，进而达到提高医疗质量、减少医疗问题、降低医疗成本、优化资源配置、提高医疗效率[5]的目的。

3 医院信息平台基本目标与定位

3.1 促进以患者为中心的医院信息资源重新整合与利用

由于我院信息化建设是由浅入深的过程，从住院患者的信息管理系统建设开始，逐渐建立完善了医疗、设备、财务、LIS等各种信息管理系统，这其中由于各个厂家技术水平的参差不齐，系统标准化难以协调，整个系统的交互性和扩展性大大降低。为此，要建立一个统一平台，来解决HIS所包含的临床管理信息系统、医院运营管理信息系统、电子病历系统等的集成问题。遵循资源整合、避免浪费资金、减少风险的基本原则，继承已有的数据资源和服务，实现各系统间的接口对接和信息共享。

医院信息系统建设的新发展需要建立一个开放式的信息平台系统，接受标准化软件的接入，实现数据集成和应用的集成，将分散信息通过信息平台的交互，实现科室之间、医院之间信息的共享，为患者和医护人员提供最大程度的资源服务，并为管理人员提供各类分析决策的信息。

3.2 强化以电子病历为核心的数据信息中心建设

电子病历是医院业务活动的中心，也是信息系统的核心。建设以电子病历为核心的医院数据中心系统，整合各类信息数据，满足管理层决策、临床业务决策、科研调查和区域医疗的对外信息共享，实现统一的数据仓库设计及技术文档、元数据管理等功能[6]。

3.3 提高以电子病历和临床路径为基础的临床服务与决策能力

电子病历是临床工作和居民健康档案的重要组成和支撑系统。医院信息平台下，标准化的电子病历建设保证了信息的及时准确，可以规范临床路径的管理、实现对医疗过程的监管，同时满足提高医疗服务质量和降低医疗费用的需要。

3.4 提高医院管理质量和效率

HIS结合了先进的医疗管理思想和管理模式。通过医院信息平台，使医疗信息资源充分流转，发挥较大的社会效益。建设以电子病历为基础的医院信息平台，能有效地重新规划医疗资源，完成诊疗流程的再造，提高医院的运营效率，提升医院的整体服务能力；建立统一的医疗信息，为区域医疗这一共享模式提供更全面有效的医疗健康信息数据。

3.5 支撑多组织集团医院管理模式

建立集团化医院通过规模化、集约化来提高医院生产要素的质量，提高生产要素的密集程度，并通过有效的管理来达到低消耗、高产出的目的。通过垂直联合或水平联合组成合理的价值链，形成分级医疗体系，为患者提供高质量的整体医疗服务。

3.6 支撑区域医疗卫生服务协同

电子健康病历档案提供了医疗信息在不同的机构和系统之间的信息交换和共享，成为提高患者医疗安全、提高医疗质量、推进患者康复和降低医疗费用的有效手段[7]。通过电子健康病历档案实现医疗卫生资源纵向和横向的整合，使医疗资源在各医疗卫生机构之间实现协作共享。同时电子健康病历档案也是区域卫生信息化的关键。

4 基于电子病历的医院信息平台设计

4.1 总体设计思路

平台的总体设计思想是：以临床服务为中心，以经济为主线，以医院信息集成平台为基础，构建两大管理闭环[8]。既满足临床业务更好地为患者服务的需要，也满足医院医疗和运营管理更加现代化、科学化、规范化的需要。

4.2 设计目标

电子病历是采集、录入并生成EMR文档的基本工具，是处理电子病历文书的核心组件，是形成结构化临床的关键工具。基于电子病历的医院信息平台，利用电子病历编辑器完成信息整合，按EMR文档的标准化要求进行存储。电子病历系统包括所有生成EMR文档的电子文档编辑工具，例如病历书写、报告书写及其他动态记录文档的编辑器。电子病历的设计目标主要是可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。

4.3 设计原则

（1）基于医院信息化现状，实现信息共享与业务协同。医院信息平台是以现有信息系统数据为基础，通过该平台来整合信息数据，实现信息的交互和系统之间的业务协同。

（2）采用企业信息架构分层设计思路。信息平台参照企业信息架构理论和方法，分层设计，解决不同的问题。

（3）专业化、一体化集成设计。平台需要集成多个厂家和多种技术架构的系统，集成的范围除了数据之外，还包括各应用界面，需要组装并编排原有应用系统，使之达到流程优化、适应未来变化的目的。

（4）支持电子病历相关业务规范与标准体系。信息平台设计遵循《电子病历基本架构与数据标准》，在电子病历生成和使用上符合电子病历相关业务规范。

4.4 系统设计

4.4.1 信息平台分层架构设计

为整合各部门的应用系统（HIS、LIS、PACS、EMR等）、通信标准以及数据格式，满足医疗信息共享与交互的需求，我们分数据源层、通信交换层、数据整合层、应用服务层4个层次来实现目标。

（1）数据源层包括来自医院HIS、LIS、PACS的数据，也包括来自垂直管理系统的数据，还提供统一网关功能，是各医疗服务机构进行数据共享和交换的统一数据交换通道。通过采集、转换、加密/解密、传输各医疗服务机构的数据和信息，为各医疗服务机构系统提供统一的接入和服务手段。

（2）通信交换层有2个作用，即向下实现和外部数据源的接口和通信，向上提供数据和接口功能。同时，将数据信息和通信信息通过不同的数据流向完全隔离分开，并且提供流程集成功能，对应用系统的互操作提供支持。

（3）数据整合层完成整个医院数据的集中和标准化存储，完成对来自各业务系统数据的整合。它建立了7个医疗卫生信息数据存储库：个人基本信息存储库、主要疾病和健康问题摘要存储库、儿童保健存储库、妇女保健存储库、疾病控制存储库、疾病管理存储库以及医疗服务存储库。通过这些存储库为在其之上的众多基础医疗服务和公共卫生等信息系统提供数据抽取和转换的基础。

（4）应用服务层完成医改需求中所要求的公共卫生监控、卫生医疗服务、医疗信息共享、卫生资源共享、远程医疗等各类需求。

4.4.2 电子病历功能设计

按照卫生部《电子病历系统功能规范》，结合医院实际使用情况，电子病历功能设计包括医疗记录管理、外源数据引用、医疗组协作管理、模板管理、病历打印、病历质控。

4.4.3 业务流程设计

业务流程在不同类型、不同级别、不同管理方式的医院不尽相同，需要在医院信息平台基础上进行服务封装，对流程进行可编排的设计，并进行足够细致的划分和定位。

（1）护理医嘱交互流程如图2所示。

图2 护理医嘱交互流程图

（2）药物医嘱交互流程如图3所示。

图3 药物医嘱交互流程图

（3）医技医嘱交互流程设计分为医技申请流程和手术麻醉交互流程，如图4、5所示。

（4）会诊医嘱交互流程如图6所示。

5 基于电子病历的医院信息平台建设应用

（1）基础设施类建设包括标准化引入、医院信息集成平台和基础服务设施管理（ITSM）。通过建设以标准化数据为基础的医院集成平台，以临床应用为核心，使医务人员的操作更符合医疗操作规范，医疗术语更符合医疗习惯。通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到患者的各种检验检查报告结果及生命指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

图4 医技申请流程图

图5 手术麻醉交互流程图

图6 会诊医嘱交互流程图

（2）临床应用类建设包括医学影像存储与传输系统、手术麻醉系统、移动医护管理系统、临床路径系统、抗菌药物管理系统、手术麻醉管理系统和心电管理系统等。建设以电子病历为核心的信息平台，形成医院数据中心系统，通过数据中心实现不同信息系统、组织机构间信息资源的协同，实现实时信息的交互使用，保证信息的同步；满足临床业务、管理层决策、科研信息共享需求；实现统一的数据仓库的设计及技术文档、元数据管理等功能[9]。

（3）综合服务类建设包括患者综合服务门户、临床决策支持系统和医院综合指标分析系统。通过医院信息平台，让医疗信息资源充分流转，发挥较大的社会效益，支撑多组织集团医院管理模式，支撑区域医疗卫生服务。

6 应用效果

基于电子病历的医院信息平台，在功能层面上，可以满足三级综合医院对病历书写、质控的需要；在考核层面上，可以满足卫生部对三级医院电子病历复审方面的需要；在技术层面上，可以满足相关规范对于互联互通的需要。在医院的实际工作中，该平台既能满足临床业务更好地为患者服务的需要，又能满足医院医疗和运营管理更加现代化、科学化、规范化的需要。

7 结语

为适应新医改形式下的卫生信息化建设需求，我院提出了当前信息化建设的内容是“打好三个基础、建好三级应用、提升核心竞争力”。信息化建设最终将由现在的“以管理为中心”的信息系统模式转变为“以患者为中心、以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”的模式，解决目前我院信息化水平不足以支撑相应诊疗技术和管理水平的矛盾，最终实现医、管、患三方受益的目标[10]。

[1] 万勇.解决企业信息孤岛问题的策略和方法研究[J].技术经济与管理研究，2006（4）：43-44.

[2] 医疗信息化回归以“人”为本[EB/OL].[2009-08-12].http：//www. cnii.com.cn/20080623/ca573318.htm.

[3] 卫生部.电子病历基本架构与数据标准[J].信息化建设，2010（1）：60-61.

[4] 龙凤舞.在医院实现信息化集成平台[J].中国现代医学杂志，2010，20（6）：938-940.

[5] 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案业务部分[EB/ OL].[2012-12-20].http：//www.docin.com/p-162615280.html.

[6] 李明.智能医疗在中国发展现状、问题和对策分析[D].安徽：中国科学技术大学，2011.

[7] 王修来，张伟娜.区域医疗卫生信息化共享平台设计[J].中国数字医学，2012，7（4）：22-24.

[8] 杨国良，左秀然.医院信息系统集成平台的研究与实现[J].中国数字医学，2012，7（5）：57-60.

[9] 路荣，李哲.构建面向临床系统集成的电子病历平台[J].中国数字医学，2011，6（9）：22-25.

[10]王波.基于电子病历的三甲精神专科医院管理平台应用[J].计算机系统应用，2013，22（3）：91-95.

（收稿：2013-07-11 修回：2014-03-03）

Design and construction of hospital information platform based on electronic medical record

DU Jing
（Network Information Department,Tianjin Hospital,Tianjin 300210,China）

ObjectiveTo construct the hospital information platform based on electronic medical records so as to improve the quality and efficiency of medical service.MethodsThrough the analysis of the existing information management system in the hospital,combined with the demand of health informatization,the hospital information platform was constructed from levels of data source,communication exchange,data integration and application service.ResultsThe hospital information platform could meet the requirements of tertiary comprehensive hospital for filling in case report,quality control,reviewing electronic medical record and communication.ConclusionThe platform can promote the hospital in medical decision,management,diagnosis and treatment.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（9）：61-64]

electronic medical record;information platform;management information system

R318；TP311.13

A

1003-8868（2014）09-0061-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.09.061

杜 菁（1970—），女，科长，主要从事网络信息管理方面的研究工作，E-mail：Bocheng_02@126.com。

300210天津，天津医院网络信息科（杜 菁）