125例青年缺血性脑卒中的病因及危险因素分析

曹昌权 刘维洲

脑卒中是由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症，临床分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。青年缺血性脑卒中是指年龄在45岁以下的成人所发生的脑卒中［1］。青年是社会人群的主体，近年来青年缺血性脑卒中的发病率和致残率有明显上升的趋势，由此越来越受到医学界的关注。探讨此类患者的病因学及危险因素成为脑卒中防治的关键。本研究通过对125例青年缺血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性研究，以分析探讨青年缺血性脑卒中的病因学及危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月～2013年7月铜陵市人民医院神经内科住院的青年缺血性脑卒中患者共125例，其中男92例，女33例，年龄18～45岁。入组者均符合全国第六届脑血管病学术会议修订的缺血性脑卒中诊断标准［2］，并经头颅CT或MRI检查证实，排除短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血及其它原因引起的颅内病变。

1.2 方法

1.2.1 观察项目 回顾性分析入组者的临床资料，包括年龄、性别等人口统计学资料，并对其进行详细的神经系统体格检查，记录是否有高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑血管病家族史、吸烟史、饮酒史等与脑卒中相关的既往史及个人史。

1.2.2 检查项目 对入组者进行血压监测，常规检测三大常规、凝血功能、血生化全套及心电图检查，并完成CT和（或）MRI检查及以下一种或几种颅内外血管影像学检查：经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）、颈动脉彩超、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。同时根据TOAST分型的要求，对于完善常规辅助检查仍未明确病因者，均进一步进行经胸壁心脏彩超、动态心电图及风湿三项、红细胞沉降率、免疫全套、抗心磷脂抗体、肿瘤标志物等血液学检查。

1.2.3 各种危险因素的定义 （1）高血压病：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol／L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L；（3）血脂异常：胆固醇（TC）≥5.18 mmol／L和（或）三酰甘油（TG）≥1.7mmol／L或 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（LDL－C）≥3.37 mmol／L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）≤1.04 mmol／L［3］；（4）吸烟史：≥10支／d并持续超过6个月；（5）饮酒史：≥200 g／周并持续超过6个月。

1.2.4 TOAST病因学分型［4］标准 （1）大动脉粥样硬化型（large－artery atherosclerosis，LAA）；（2）心源性脑栓塞型（cardioemboism，CE）；（3）小动脉闭塞型（small－artery occlusion，SAO）；（4）其他明确病因型（stroke of other determined etiology，SOE）；（5）病因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）。其中，病因不明型又包括证实存在2种以上原因、辅助检查阴性以及辅助检查不充分未找到原因等情况。

1.2.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件，调查资料用阳性例数、构成比表示、组间比较用χ2检验，显著性检查水平为P＜0.05则具有统计学意义。

2 结 果

2.1 TOAST病因学分型

125例青年缺血性脑卒中患者中大动脉粥样硬化型28例（22.4%），心源性栓塞型15例（12.0%），小动脉闭塞型22例（17.6%），其它明确病因型8例（6.4%），病因不明型52例（41.6%）。

2.2 TOAST分型中各种危险因素的分布见表1。

表1 TOAST分型中各种危险因素分布的比较［例（%）］

3 讨 论

缺血性脑卒中是多种危险因素相互作用的结果。流行病学研究显示，缺血性脑卒中的危险因素包括不可干预的人口统计学和遗传因素以及可干预的血管危险因素，前者包括年龄、种族和遗传等，后者包括高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等。至今，已有大量研究探讨了青年与老年缺血性脑卒中之间病因学和危险因素的差异［5～6］。近年来，青年缺血性脑卒中患者日益增多，值得引起研究者的重视。

与老年缺血性脑卒中患者相比，许多青年患者并无传统血管危险因素，尽管有关青年缺血性脑卒中的大多数研究均采用TOAST病因学分类，但与老年缺血性脑卒中相比，其亚型更为复杂，病因更是纷繁多变，说明青年缺血性脑卒中的病因及危险因素有其自身特点。例如，一项对192例18～47岁的缺血性脑卒中患者进行的研究显示，青年缺血性脑卒中的病因比例从高到低依次为动脉粥样硬化性血栓形成（26.5%）、心源性栓塞（20.0%）、非动脉粥样硬化性血管病（13.0%）、其它明确病因（10.0%）、腔隙性梗死（6.0%）和偏头痛（3.0%），另外21.0%患者病因不明［7］。本研究中青年缺血性脑卒中的不明原因型最多，其次为大动脉粥样硬化型，其它明确病因型的患者最少。这与既往的报道较为一致［8］。本组患者中大动脉粥样硬化型为22.4%，提示早发性动脉硬化为青年缺血性脑卒中重要病因。其原因可能是我国人民生活水平普遍提高，饮食结构发生变化，特别是年轻人群，生活方式越来越西方化，以及社会竞争日益激烈，脑血管病的危险因素普遍提前出现，大血管病变有增加趋势［8］。国内也有相关类似的报道［9］，认为高血压病、高脂血症和糖尿病仍然是促发早发性动脉粥样硬化的主要危险因素。本研究结果显示，青年缺血性脑卒中患者12.0%为心源性脑栓塞，明显低于国外研究报道［10－12］。其原因可能与西方人口冠心病的发病率高，尤其是房颤的发病率高有关［13］，也与国内超声心动，尤其是经食道超声心动的检测技术尚未普及以及检测技术的滞后有关。而不明原因的缺血性脑卒中高于其它的研究报道。这可能与病因学评价不全面或评价延迟造成误诊，现有的诊断和影像技术可能无法发现轻微的病变、人种的差异、不同医师对于T0AST分型标准的认识及应用存在差异等有关。

一项基于医院的研究显示，青年缺血性脑卒中最主要的危险因素是高血压病（45.0%），其次是吸烟（37.0%）、高脂血症（35.4%）、糖尿病（17.0%）以及脑卒中家庭史（18.0%）［7］。其它已报道的危险因素还包括先兆型偏头痛、口服避孕药、妊娠期和产褥期、饮酒、吸毒、高同型半胱氨酸血症、甲亢等。本研究提示，脑卒中患者的危险因素由高到低依次为饮酒（43.2%）、高血压病（40.8%）、吸烟（32.8%）、血脂异常（28.8%）、脑血管病家庭史（25.6%）、糖尿病（14.4%）。这表明饮酒和高血压病是青年缺血性脑卒中最常见的危险因素，与以往文献报道一致［8］。长期高血压病可使大动脉发生粥样硬化，使小动脉发生玻璃样变性，易引发缺血性卒中。因此，积极治疗青年高血压病对预防缺血性脑卒中的发生至关重要。有研究报道，酒精摄入量与缺血性脑卒中发病率的关系呈J型曲线，适量饮酒风险最低，戒酒和重度饮酒风险最高［14］。摄入过量酒精加重高血压病和糖耐量异常，减少脑血流，可诱发栓塞［15］。青年人同样要养成良好的生活习惯，避免过量饮酒。吸烟是青年缺血性脑卒中的一个重要危险因素［16］。本组病例中患者吸烟率接近33%，虽低于于克文等的抽样分析中有吸烟史并发缺血性脑卒中患者的构成比（52%）［17］，但也从中不难看出吸烟在青年缺血性脑卒中患者中所占比例较高。长期吸烟一方面使血管内皮前列环素的产生减少，血管收缩，血小板聚集；另一方面吸烟也可增加血浆纤维蛋白原和其它凝血因子，促进血凝，并通过多种机制增加血液的粘滞性，最终促进动脉粥样硬化和血栓形成［18］。因此，在青年脑卒中治疗中应加强戒烟宣教。本研究还显示，血脂异常在大动脉粥样硬化和小动脉闭塞中作用明显。青年缺血性脑卒中患者具有该年龄层不该有的血脂异常，表现为低密度脂蛋白水平升高突出，而抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白及其载脂蛋白APo－A水平明显下降，这可能造成血管内皮细胞损伤，引起血小板粘附、聚集，脂质沉积、平滑肌细胞增生等一系列反应，形成老年人常见的动脉硬化，从而诱发血栓形成［19］。至于糖尿病影响青年缺血性脑卒中的发病方面，本研究显示其在小动脉闭塞型中较为常见，共有8例（6.4%），这与糖尿病主要引起小血管病变的报道一致［20］。当糖尿病患者血糖控制长期欠佳时，持续的高血糖会增加血红蛋白的非酶促糖基化反应，糖基化产物堆积于血管壁，造成管壁增厚、狭窄和血管舒缩功能障碍，继而启动和加速动脉粥样硬化的发生和发展，促进血栓形成［21］。关于脑血管病的家族史，国外也有研究［22］。本研究患者中32例（25.6%）有脑血管病家族史。故对有脑血管病家族史且伴有传统血管危险因素的青年患者，应劝导其构筑健康的生活方式和饮食习惯，早期防治高血压病、控制血糖及血脂，尽早戒烟，适度饮酒是十分必要的。此外，高同型半胱氨酸血症在青年缺血性脑卒中患者也应引起高度重视。本研究中高同型半胱氨酸血症患者比例较高，共36例（28.8%），与Dharmasaroja等［23］的研究结果较为接近。Tan等的研究显示，高同型半胱氨酸血症是亚洲青年缺血性脑卒中患者的一个独立危险因素，而且血浆同型半胱氨酸升高程度与卒中风险显著相关［24］。

综上所述，本研究结果提示青年缺血性脑卒中的病因学分型及危险因素有其自身年龄段的特点。不过，本研究样本量相对较小，且为回顾性分析研究，可能存在选择性偏倚和研究结果的代表性不够。因此尚需临床进行大样本前瞻性试验进一步验证本研究结果。相信随着实验室检查、影像学检查及遗传诊断技术的发展，更多的青年缺血性脑卒中未知的临床问题会被发现，这对制定适用于青年缺血性脑卒中患者的防治指南具有十分重要的指导意义。

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