介入栓塞治疗30 例巨块型肝癌破裂出血的回顾性分析

綦利平 张 平 张建廷 魏崇健

1.湖北武警总队医院消化内科(湖北 武汉，430060) 2.湖北武警总队医院导管室

随着介入放射技术的普及，急诊介入栓塞已经成为肝癌破裂出血的首选治疗方法［1］。巨块型肝癌破裂出血病死率高达33%～67%［2］，临床处理较为棘手。笔者选取2006年12月-2014年2 月在我院住院的30 例巨块型肝癌破裂出血患者行介入栓塞治疗的临床资料，观察单纯用明胶海绵栓塞和栓塞时加化疗药物灌注治疗的术后不良反应、并发症、病死率发生情况，探讨巨块型肝癌破裂出血行急诊介入栓塞治疗时的最好栓塞方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按栓塞方法不同将30 例病例资料分为单纯组(单纯给予明胶海绵栓塞)15 例、联合组(栓塞时联合化疗药物灌注)15 例。其中单纯组男10 例，女5 例;年龄最小25 岁，最大68 岁，平均(46.34 ±2.32)岁。联合组男8例，女7 例;年龄最小24 岁，最大69 岁，平均(45.98 ±2.29)岁。所有患者经腹部CT 明确诊断为巨块型肝癌(癌肿最大直径＞10cm)破裂出血，诊断符合陈灏珠主编《实用内科学》中的诊断标准［3］。

1.2 方法 全部病例于入院后24h 内确诊并接受血管介入栓塞治疗。2% 利多卡因腹股沟股动脉处局部麻醉，采用Seldinger 技术，经股动脉穿刺插管行肝总动脉或迷走肝动脉造影，观察肿瘤染色并寻找破裂出血部位。将导管超选至相应肝动脉分支或肿瘤供血动脉，先用直径较小 (560～710μm)的明胶海绵颗粒栓塞出血动脉，再用直径较大(1～2mm)的明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉。单纯组仅予明胶海绵进行栓塞;联合组栓塞肿瘤供血血管时应用夹心疗法(明胶海绵+碘油化疗药混悬乳剂+明胶海绵)栓塞;栓塞后行数字减影血管造影(DSA)，确认无造影剂渗漏或异常肿瘤染色消失后结束治疗。术后常规给予保肝、抗感染及继续抗休克、预防肝衰竭等治疗。

1.3 观察项目 观察两组患者术中、术后的不良反应，比较两组患者术后ALT、GGT、TBil、CR (肌酐)升高情况。

1.4 统计学方法 计数及计量资料分别采用χ2及t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。应用统计学软件SPSS 11.2 对所得数据进行统计学处理。

2 结果

2.1 栓塞成功情况 两组患者均1 次栓塞止血成功，住院期间无复发破裂出血。但联合组有1 例患者因并发症而死亡。

2.2 两组患者术中术后不良反应发生情况 见表1。

表1 两组患者出现的不良反应比较［n (%)］

2.3 两组患者治疗3 天后肝肾功能检测情况 见表2。

表2 两组患者治疗3 天后肝肾功能指标结果比较（±s)

表2 两组患者治疗3 天后肝肾功能指标结果比较（±s)

与联合组比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

2.4 两组患者术后严重并发症及病死率情况 单纯组无1 例患者出现严重并发症;联合组有1 例患者出现肝功能衰竭，1例出现消化道大出血。单纯组无1 例患者死亡;而联合组死亡1 例。两组在严重并发症、病死率方面比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

巨块型肝癌患者的肿瘤巨大，内部缺血坏死，压力升高，极易出现破裂出血，为临床危急重症。既往以外科手术治疗为主。但肝癌的血供复杂，存在着异位供血和多支供血的可能，单纯结扎肝动脉有时无效。且当肝动脉结扎后，侧支循环在一定时间内建立可造成再出血。因此，现在的治疗多选用血管介入栓塞。血管介入栓塞是在血管造影的指导下，采用栓塞剂将出血动脉和肿瘤供血动脉全部栓塞，有效防止了侧支循环的建立，有效保留正常肝组织，达到完全可靠、迅速有效的止血目的［4］。本文30 例肝癌破裂出血患者经栓塞后全部止血成功。

目前，大多数学者认为，对临床症状较轻的患者，可同时使用化疗药物灌注后栓塞;对临床症状较重的患者，通常仅实施单纯血管栓塞治疗，而不进行药物化疗灌注，从而降低肝肾功能衰竭的发生率，缓解肝脏负担［5］，待患者病情稳定后再行后续治疗。本文中联合组15 例病例进行化疗灌注栓塞后肝功能损害较单纯组重，且出现1 例肝功能衰竭死亡病例。考虑原因之一，可能由于巨块型肝癌多数已属中晚期，其破裂出血量大而猛，脏器缺血可能性大，若栓塞同时加化疗药物灌注可能会加重患者肝肾负担。再之，不同患者对化疗药物反应不同，术后若出现化疗药物相关副反应如骨髓抑制等可能进一步加重患者病情。

我们体会，巨块型肝癌破裂出血行血管介入栓塞时应注意:①强调超选技术。微导管尽量超选至肝癌供血动脉及出血动脉，一般至少栓塞到肝左右动脉的2～3 级分支血管，这样才能最大程度地保留正常肝组织不被栓塞。超选择技术对预防过度栓塞后门静脉高压、上消化道出血、肝肾功能衰竭至关重要。②栓塞剂采用明胶海绵颗粒，可根据肿瘤供血血管的直径大小自行制备，将供血肿瘤的细小动脉全部栓塞，有效防止了局部出血部位侧支循环的建立，达到完全可靠的止血目的，且控制出血后，明胶海绵2～3 周可被吸收，血管可再通，为后期肿瘤经栓塞治疗提供可能。③适当栓塞。如发现门脉主干或门脉左、右支癌栓，或者有肝动脉-门静脉瘘，栓塞前一定要仔细分析，确定栓塞治疗后余肝有足够血供。适当栓塞才能达到止血的同时又防止肝肾功能衰竭的目的。

因此，笔者认为，巨块型肝癌破裂出血急诊行血管介入栓塞时宜给予单纯明胶海绵栓塞，其栓塞效果好，安全可靠，术后并发症少。

［1］程传虎，王革.肝癌破裂出血早期肝动脉栓塞治疗的价值［J］.中国介入影像与治疗学，2006，3 (1):42 -45.

［2］Yoshida H，Onda M，Tajiri T，et al.Treatment of sponteneous ruptured of hepatocellular carcinoma ［J］.Hepatogastroenterology，1999，46 (1):2451 -2453.

［3］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:2012.

［4］梁文昭.急诊肝动脉栓塞治疗中晚期肝癌破裂出血的疗效分析［J］.当代医学，2011，17 (3):43 -44.

［5］郑家生.自发性肝癌破裂出血的急诊动脉栓塞治疗［J］.介入放射学杂志，2009，15 (4):228 -229.