三维适行放疗同步GEMOX方案治疗局部晚期食管癌的临床观察

(南华大学附属南华医院肿瘤科,湖南衡阳421002)

食管癌患者就诊时大多已是中晚期,局部晚期患者占大多数。多年来食管癌放射治疗后总的生存率并没有明显提高,单纯放疗后局部未控或复发的发生率较高,3年生存率一直在20%左右[1]。因此,肿瘤专家们一直在寻找和探索提高治疗效果的有效方法,且试图能推荐一个标准的治疗模式。经13个随机研究Meta分析资料得出,化放同时是目前治疗的标准模式[2],是目前NCCN指南证据级别较高的局部晚期食管癌的一种治疗方式。南华大学附属南华医院肿瘤科自2008年5月～2011年3月使用三维适行放疗同步吉西他滨联合奥沙利铂(GEMOX)方案治疗局部晚期食管癌30例,取得较满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2008年5月～2011年3月本院共收集的60例局部晚期食管癌患者,男38例,女22例,年龄42～76岁,中位年龄60岁。KPS评分均在60分以上,预计生存期3个月以上。按其治疗方法不同分为治疗组和对照组各30列。所有患者均无穿孔前征象,未接受过胸部放疗和全身化疗。所有患者均经过细胞学或组织病理学检查确诊为食管鳞癌。治疗前所有患者均行血清肿瘤标志物、胸部CT、食管吞钡、食道钡餐、腹腔B超检查,排除远处转移。血常规、凝血常规正常,肝、肾功能及心电图均无明显异常,均有肿瘤客观观察指标,有评定疗效客观指征。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗方法 食管癌三维适形放射治疗计划的实施及工作流程:在CT模拟机做体位固定,胸部CT扫描,局域网传送CT扫描的图像,医师勾画肿瘤靶区(必须参照食管造影和/食管镜检的结果勾画靶区),由物理师设计照射野,CT模拟机校位,由医师/物理师/放疗的技术人员共同在加速器校对照射野,照射计划的实施。放射剂量:95%PTV 56～60 Gy/30次(1.8～2 Gy/次)。应用德国西门子直线加速器6MV-X线进行三维适形放疗。

1.2.2 化疗方法 治疗组在放疗的第1天采用GEMOX方案化疗,具体用药为:吉西他滨(江苏豪森医药股份有限公司,国药准字号H20030105)800 mg/m2静滴,第1天,第8天;奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字号H20000337)100 mg/m2静滴,第1天,21天为一周期。每例患者同期放化均接受2个周期化疗,化放疗同期治疗结束后进行近期疗效评价。化疗前常规给予5-HT3受体拮抗剂预防性止吐,化疗前予地塞米松5 mg静注,预防吉西他滨所致的皮疹和过敏。应用奥沙利铂的过程中避免冷刺激,减少周围神经毒性的发生。如出现3级以上不良反应,则在下一周期剂量减少10%～20%。

1.3 评价标准

化放疗同期治疗结束后,按照RECIST1.1标准评价近期疗效,即完全缓解(CR),部分缓解(PR),稳定(SD)和进展(PD)。以CR+PR计算有效率(RR),以CR+PR+SD为疾病控制率(DCR)。所有患者均在院,有利于疗效和毒副反应的观察。不良反应按NCI-CTC3.0版标准评价,分为0～4级。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0统计软件进行数据处理,计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组有效率为86.7%,对照组为46.6%,两组比较,差异有显著性(χ2=10.02,P＜0.05,表1)。1年(2年)局部控制率治疗组80.0%(66.7%),对照组63.3%(43.3%);1年(2年)生存率治疗组83.3%(66.7%),对照组50.0%(26.7%);两组比较,差异有显著性[1(2)年χ2=3.95(4.17),P＜0.05,表2]。不良反应以放射性食管炎最常见,治疗组发生率为87.2%,对照组为84.0%,两组比较,差异无显著性(P＞0.05,表3)。

表1 两组患者的近期疗效比较(例,%)

表3 两组患者的不良反应比较(例,%)

3 讨 论

食管癌是我国常见的十大恶性肿瘤之一,病理类型主要为鳞癌(90%以上),早期症状通常不典型,容易被忽略或误诊,初诊时大多为III期、IV期,已失去手术治疗机会,放射治疗是其治疗的主要手段之一。但是,单纯放射治疗的患者效果差,局部复发、远处转移率较高,生存率低。近年来,同步放化疗是肿瘤综合治疗研究的热点,对于局部晚期食管癌,已失去手术机会,同步放化疗是目前最佳的治疗模式,具有协同作用,优于单纯放疗。美国NCCN推荐同步放化疗为不可手术切除食管癌的标准治疗方案[3]。

放射治疗肿瘤组(RTOG)85-01[4]随机III期研究对比化放疗和单纯放疗对局部晚期食管癌的作用,结果显示有效率和生存期都明显偏向于化放疗组。这一结果使RTOG认为化放疗可作为局部晚期不可手术的食管癌患者的标准选择。

Millar等[5]早年报道了吉西他滨联合顺铂治疗晚期转移性食管癌患者的临床研究,显示较高的总有效率,分层分析对鳞癌的有效率高达71%。奥沙利铂为第三代铂类化合物,与DNA结合的速率比顺铂快10倍以上,故抑制DNA的作用更强,而胃肠道反应和肾损害均低于顺铂[6]。其外周神经感觉异常虽较常见,但化疗期间及化疗后一周内注意保暖,避免接触冰、凉物品和食品,一般症状轻微,且于化疗数日后消失。尤其适于一般情况较差的患者,能显著提高其生活质量,有效率高于顺铂及卡铂,且无严重的血液和听神经毒性。奥沙利铂联合放疗治疗局部晚期食管癌近年已有报道[7],且显示出较高的疗效,较低的毒性。奥沙利铂与吉西他滨均为广谱高效的抗肿瘤细胞毒性药物, 两者作用机制各异,主要不良反应非叠加,且两者联合使用有协同作用,为临床上理想的联合化疗方案。GEMOX方案在其他晚期恶性肿瘤中亦显示其良好的抗肿瘤活性,且不良反应轻,易耐受[8]。

本研究采用三维适形放疗同步GEMOX方案化疗治疗局部晚期食管癌,RR率为86.7%,明显高于单纯放疗组46.6%,虽毒副反应较单纯放疗组略高,但差异无统计学意义。60例患者均完成治疗,其中治疗组CR 11例,仅1例PD,出现远处转移,仅1例出现IV度骨髓抑制,经使用G-CSF、白介素-11后恢复。提示该方案治疗食管癌疗效确切,安全性好。本研究的主要毒副反应为放射性食管炎,发生率高,但可耐受,放疗完成后可近期内恢复,但治疗组与对照组发生率相当。血液学毒性、胃肠道反应,发生率不高且以1～2级为主,对症治疗后可短期内恢复,不延迟下一周期治疗的时间和不需调整药物剂量。较食管癌其他含铂方案,占有优势,尤其无肾毒性和耳毒性。

综上所述,三维适形放疗同步GEMOX方案化疗治疗局部晚期食管癌疗效确切,毒副反应较轻,耐受性好,可作为局部晚期食管癌治疗的较佳选择,但本研究病例数较少,仍需扩大样本量进一步临床观察。

[1]Han J,Zhu W,Yu C,et al.Clinical study of concurrent chemoradiotherapy or radiotherapy alone for esophageal cancer patients with positive lymph node metastasis[J].Tumori,2012,98(1):60-65.

[2]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011:572.

[3]Jin HL,Zhu H,Ling TS,et al.Neoadjuvant Chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma:a meta-analysis[J].World JGastroenterol,2009,15(47):5983-5991.

[4]Herskovic A,Martz K,Al-Sarraf M,et al.Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patient with cancer of esophagus[J].N Engl J Med,1992,326:1593-1598.

[5]Millar J,Scullin P,Morrison A,et al.Phase II study of gemcitabine and cisplatin in locally advanced/metastatic oesophageal cancer[J].Br J Cancer,2005,93(10):1112-1116.

[6]王娜,关泉林,姜雷,等.奥沙利铂、顺铂联合5-Fu/LV治疗晚期胃癌的系统评价[J].世界华人消化杂志,2009,17(30):3148-3154.

[7]田素萍,原艳军,史署霞,等.奥沙利铂联合三维适形放疗治疗老年食管癌的临床观察[J].肿瘤基础与临床,2011,24(2):117-118.

[8]邵棋,李苏宜.吉西他滨联合奥沙利铂方案的临床研究进展[J].肿瘤防治研究,2008,35(4):293-297.