美多巴停用致恶性综合征2例报道

穆燕芳，张婷婷，席春华，周 群

（安徽医科大学第三附属医院神经内科，安徽 合肥 230061）

◇药物与临床◇

美多巴停用致恶性综合征2例报道

穆燕芳，张婷婷，席春华，周 群

（安徽医科大学第三附属医院神经内科，安徽 合肥 230061）

目的 探讨恶性综合征的临床表现，了解导致恶性综合征的诱因。方法 报道2例患者因停用美多巴导致的恶性综合征，复习相关文献进行讨论。结果 2例患者均为长时间服用美多巴突然停用导致的恶性综合征，而急性低钠血症和感染会诱发和促进恶性综合征的发生。结论 恶性综合征是临床较重的急症，临床医师应提高对该病的认识。

美多巴；恶性综合征；帕金森病

恶性综合征（malignant syndrome，MS）是抗精神病药物所致的严重不良反应，主要表现为肌强直、高热、意识障碍以及肌酶升高。既往认为 MS的发生是大剂量服用抗精神病药（如酚噻嗪类、丁酰苯类等）阻断了脑内多巴胺受体，使黑质—纹状体系统及下丘脑多巴胺能神经元传递紊乱所致［1］。后来的研究显示，抗精神病药物并非是造成 MS的唯一原因，帕金森病患者突然停用美多巴也可能会导致 MS，但具体的神经机制目前还不清楚。现将我院收治的2例因突然停用美多巴导致的 MS病例报道如下。

1 临床资料

例1患者，男性，农民，75岁，系“头昏、头晕2 d”于2012年8月14号入住我院神经内科。2011 年1月诊断为多发性脑梗死，帕金森综合征，高血压病3级（极高危），平时服用氯吡格雷50 mg qd，美多巴1片早、中，1／2片 晚，硝苯地平控释片 30 mg qd。入院查体：T：36.4℃，P：72次／分，R：18次／分，BP：150／80 mmHg，心、肺、腹部体检无异常。神志清楚，对答切题，言语尚清晰，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，颈软，右侧上下肢肌力 4级，右侧肢体肌张力铅管样高，右侧上肢可见轻微静止性震颤，左侧肢体肌力5级，左侧肌张力呈轻度铅管样增高，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。2012年 8月14号外院头颅 CT检查提示：左侧丘脑及右侧小脑多发性脑梗死，考虑为陈旧性。入院时急诊电解质检查：血钠：119 mmol·L-1，氯：82 mmol·L-1，钾：3.9 mmol· L-1，钙：2.21 mmol·L-1，。治疗上予以静脉及口服补充钠盐、抗血小板聚集以及营养神经等对症治疗。入院第2天晚出现意识不清，不言语，两眼紧闭，四肢肌强直，全身潮湿出汗及唾液分泌物增多，四肢可见大幅度震颤。当时测体温：37.4℃；急诊心电图检查示：窦性心动过速（心率：125次／分）；胸片检查未见明显异常；腰穿脑脊液检查：测压力：90 mmH2O，脑脊液常规检查未见异常；脑脊液生化示：氯：115 mmol·L-1，糖：3.3 mmol·L-1，蛋白：430 mg·L-1；血肌酸肌酶：235.2 U·L-1，乳酸脱氢酶：138 U·L-1。追问病史，患者陪护诉：入院后患者自行停用美多巴。考虑为突然停用美多巴导致的恶性综合征。予插胃管，鼻饲美多巴1片bid，患者症状约在12 h后逐渐缓解，神志转清，正常交流，吞咽功能恢复。4 d后肌酶和电解质复查正常。

例2患者，女，73岁。系“动作迟缓伴肢体抖动1年，加重1 d”于2012年8月17号入院。1年前患者出现动作迟缓伴双上肢抖动，曾在外院诊断为帕金森病，予以美多巴1／2片tid口服。入院前2 d因呕吐自行停用美多巴。入院前 1 d患者出现嗜睡、发热、肢体抖动及动作迟缓明显加重，不能行走，后到我院就诊予收住院。既往有高血压病病史多年，平时未服药。入院查体：T：39.1℃，P：100次／分，R：18次／分，BP：135／75 mmHg，咽部稍充血，HR：100次／分，肺（-）。腹平软，无压痛。神经系统检查：昏睡状态，言语含糊，表情呆板，反应迟钝，两侧瞳孔等大瞪圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈部稍僵硬，四肢肌张力呈齿轮样增高，四肢肌力 5级，双上肢可见静止性震颤，四肢腱反射减弱，两侧共济试验检查不能配合，双侧巴氏征（-）。入院后血电解质检查示：钠：124 mmol·L-1，氯：95 mmol·L-1，钾：3.8 mmol·L-1，钙：2.26 mmol·L-1；血肌酸激酶：202.6 U·L-1，乳酸脱氢酶：202.7 U·L-1；血常规示：白细胞：12.61 ×109／L，中性粒细胞百分比：93.5%，血红蛋白（HGB）101 g·L-1，血小板（PLT）97×109／L；胸片检查未见明显异常。入院诊断考虑为帕金森病，恶性综合征，上呼吸道感染，低钠血症，予物理降温，补钠及美多巴1／2 tid，金刚烷胺 0.1 bid口服，同时予以抗感染等对症治疗。入院第 2天患者神志转清，体温最高仍达39℃，动作迟缓明显好转，能自行下床行走。入院第3天患者体温逐渐恢复正常，复查电解质和肌酶正常，血常规复查示：白细胞：7.65 ×109／L，中性粒细胞百分比：87.1%，HGB：96 g· L-1，PLT：93×109／L。1周后患者病情稳定出院。

2 讨论

目前对帕金森病患者撤药所致 MS尚无统一的诊断标准，部分学者建议采用改良的 Levenson的MS诊断标准［7-8］作为诊断帕金森病患者撤药所致MS的参考。具体标准为：具备以下3个主要表现或2个主要表现同时伴有 4个次要表现即可诊断：（1）主要表现：发热，帕金森原有症状的恶化，血清肌酸激酶（CK）升高。（2）次要表现：心动过速，血压异常，呼吸频率加快，意识障碍，出汗异常，白细胞增多。本文2例符合以上标准。

临床上美多巴撤药导致的MS和抗精神病药物引起的MS症状较相似，但两者的基础疾病和诱因却不同。由于帕金森病患者体内出现黑质多巴胺能神经元变性，导致体内的多巴胺含量减少，当突然停用美多巴时，多巴胺活性迅速下降，使中枢及外周的多巴胺能神经元功能紊乱，产生 MS［8］，脱水、感染、脑血管病以及心理压力均会引起病情恶化［9］。有研究表明，在多巴胺功能减退的条件下，中枢神经系统的急性氯化钠紊乱会导致自主神经功能紊乱高热和精神异常［10］。本文 2例患者入院时均存在严重的低钠血症，在停用美多巴1 d后出现 MS，且临床表现较严重，以意识障碍、锥体外系症状和自主神经功能紊乱为主要表现，提示急性低钠血症可能参与了 MS的发病过程。目前认为急性低钠血症会导致大脑弥漫性水肿，而以基底节区、大脑皮质和下丘脑为主，而上述区域可能也是 MS的主要病变脑区［11］。本文报道的第 2例患者同时还存在感染，而既往的研究已经证实感染可以诱发美多巴停用导致 MS［9］。从上述 2例患者可以看出，尽管两者均存在意识障碍及锥体外系症状为主要表现的恶性综合征，但其临床表现也并不完全相同，应引起临床医师的重视。

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Madopar withdrawal induced malignant syndrome：report of two cases

MU Yan-fang，ZHANG Ting-ting，XI Chun-hua，et al
（Department of Neurology，the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China）

Objective To investigate the Clinical features and other risk factors for malignant syndrome（MS）.Methods we reported two patients with MS who suddenly stop their madopar treatment and review of the previous literature.Results 2 patients with MS were taking madopar for a long time because of abrupt discontinuation madopar，and acute hyponatremia and infection can induce and worsen MS.Conclusion MS is a clinical heavier emergency.Clinicians should improve the understanding of early diagnosis of the MS.

madopar；malignant syndrome；parkinson’s disease

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.048

2013-09-26，

2014-01-13）

国家自然科学基金资助项目（No 81301095）；安徽省高校省级自然科学基金项（No KJ2011Z198）