两种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折比较

张小兆，杨杰山，尚大才，逯登鹏，史靖，郑有福，钟生财

(1.青海省仁济医院骨科，青海 西宁 810021；2.青海大学附属医院骨科，青海 西宁 810001)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的下肢骨折之一，常用手术治疗策略包括髓外侧方钉板固定技术和髓内固定技术。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)作为经典的髓外内固定技术，其术中出血量多、抗旋转能力差、易发生疲劳断裂、骨折不愈合或内翻畸形等缺点已在广大骨科医生中形成共识。为避免这些缺点，我们采用牵引闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2011年1月收治123 例老年股骨粗隆间骨折患者，其中应用牵引床牵引闭合复位PFNA内固定64 例，按股骨粗隆间骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例，其中男43 例，女21 例，年龄67～95 岁，平均71.8 岁。传统切开复位DHS内固定59 例，按股骨粗隆间骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型37 例，其中男49 例，女10 例，年龄70～82 岁，平均70.3 岁。术前应用POSSUM评分系统进行充分的风险评估，术前住院日3～5 d。记录两组患者手术时间、出血量、术后下地活动时间及随访时患髋Harris评分，应用SPSS 11.0统计学软件对相关临床数据进行统计学分析。

1.2 手术方法 PFNA内固定：麻醉成功后，患者仰卧位，双下肢置于牵引架上，双足固定，患髋内收内旋牵引，C型臂机正侧位透视骨折复位满意。消毒铺无菌单，自股骨大粗隆顶点向近侧作长约4 cm切口，切开皮肤、皮下、筋膜、分离阔筋膜张肌、臀中肌，显露大粗隆顶点，在大粗隆顶点开口，沿股骨干方向扩髓，置入主钉，定位钻入股骨颈导针。透视导针位置满意，正位显示导针在股骨颈中心或中下1/3交界，侧位显示导针股骨颈轴位中心稍偏后，测量确定防旋螺旋刀片长度，沿导针攻道，锤击置入螺旋刀片，最后锁定远端螺钉，拧入主钉尾帽，冲洗缝合伤口。

DHS内固定：麻醉成功后，患者仰卧位于木制手术床，患髋垫高15°，消毒铺无菌单，自股骨大粗隆顶点向股骨外髁方向远侧作长约15 cm切口，切开皮肤、皮下、筋膜，分离阔筋膜张肌，在股外侧肌后方纵行切开，显露大转子外侧壁及股骨近端，助手对患髋外展内旋牵引，C型臂机透视骨折复位满意。在大转子顶点以远3 cm左右外侧皮质中点向股骨颈钻入第1根导针，注意合适的前倾角，C型臂透视正轴位满意，正位显示导针在股骨颈中心或中下1/3交界，在其上方间隔2 cm平行钻入第2根导针。测量第1根导针确定鹅头钉长度，沿导针攻道，拧入鹅头钉，套入钢板并与股骨干帖附，用持骨器夹持，螺钉固定，拧入头钉尾帽，C型臂正轴位透视骨折复位固定满意，置负压引流，冲洗缝合伤口。

1.3 术后处理 PFNA组患者术后3～5 d拄双拐患肢不负重下床活动。DHS组患者术后3 d拔除引流管，3周左右拄双拐患肢不负重下床活动，两组患者均在12～14 d拆线。

2 结 果

两组123 例患者中107 例(PFNA内固定组57 例，DHS内固定组50 例)获得随访，术后随访时间14～18个月，平均15.3个月。记录手术时间、出血量、术后下地活动时间及随访时患髋Harris评分(见表1)，应用SPSS 11.0统计学软件对相关临床数据进行统计学分析，结果发现两组患者在手术时间、出血量、术后下地活动时间上差异有统计学意义(P<0.05)，Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术时间、出血量、术后下地活动时间、患髋Harris评分比较

3 讨 论

3.1 两种内固定方法优劣 当前用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定器械种类繁多，总体上分为髓外固定系统如动力髋螺钉、经皮加压钢板、经皮加压钢板内固定系统等及髓内固定系统如Gamma钉、股骨近端髓内钉、PFNA等。作为髓外固定系统代表DHS，其结构特点是具有滑动和加压双重功能，DHS内固定术也成为以往治疗股骨转子间骨折的金标准。但DHS轴向滑动可使股骨颈长度缩短，肢体长度短缩；另外，DHS自身存在轴向、横向及旋转方向的相对不稳定，易发生疲劳断裂、骨折不愈合或内翻畸形等并发症，尤其是对反转子间骨折。相反，以PFNA为代表的髓内固定系统有其特有的优势：a)主钉和头钉之间有固定的角度可使颈干角完全恢复；b)有效防止旋转畸形；c)骨折闭合复位使骨折端干扰少，提高骨折愈合率；d)中心髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，断裂发生率降低；4)远端锁钉位置离主钉末端有一定距离，减小应力在末端集中，减少骨折发生。Struss等[1]对PFNA的生物力学研究结果显示，螺旋刀片切割股骨头至少需1 000 N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高，打入的螺旋刀片和周围骨质紧密镶嵌，把持力良好，能很好的防止旋转和塌陷。DHS最大的缺点在于防旋能力不足，尤其是对于外侧壁破裂或外侧壁危险型的骨折类型[2]。章建华等[3]采用回顾性分析的方法总结355 例不稳定性骨折伴骨质疏松的股骨粗隆间骨折行动力髋螺钉固定手术，失败率超过50%。目前普遍认为，对于稳定型股骨转子间骨折髓外、髓内固定均可，而对于不稳定型股骨转子间骨折，特别是反转子间骨折，髓内中心固定应视为首选[4]。Tronzo-Evans分型中Ⅰ型、Ⅱ型、大粗隆外侧壁基本完整的Ⅲ型DHS、PFNA均可选择，Ⅳ型、Ⅴ型选择PFNA。

3.2 术前评估 对老年股骨粗隆间骨折患者，虽然目前内固定和治疗方法已经有了改进，但病死率在过去20年内并没有明显下降[5]。术前进行风险评估，有利于医生判断手术收益和相应的风险，帮助医生选择合适的患者。有研究表明，POSSUM评分系统有一定应用价值[6]。针对术前POSSUM评分高的患者，应重视改善患者生理状况，如纠正贫血，控制血压，维持水电解质酸碱平衡等，可有效降低手术风险。从并发症及死亡事件观测结果来看，呼吸道疾病占所有并发症的48.8%。肺脏不仅是一个呼吸器官，而且还是重要的代谢器官，体内许多物质的生成、释放、激活

和灭活过程都在肺内进行[7]。同时肺脏又是一个易损器官，肺外疾病很容易造成肺脏损伤。随着老年人呼吸功能减退，当机体遭受创伤时，产生的各种炎性介质导致了肺脏损害，手术创伤也加重了肺损伤，创伤及手术的双重打击导致了肺部这种看不见的损伤，大大增加了老年患者术后呼吸系统并发症和死亡率。因此，术前积极改善呼吸功能、选择微创手术方式、术后合理应用抗生素、早期下床康复训练、保持呼吸道通畅、促进排痰等措施对减少术后肺部并发症发生、降低病死率十分重要。

3.3 注意事项 对于大转子外侧壁完整的患者，陈雁西等[8]研究认为在大转子顶点开口扩髓过程中易导致外侧壁发生医源性爆裂骨折，影响患者髋关节功能恢复。因此，在操作过程中注意将进钉点内移，扩髓及插钉时要小心操作，避免外侧壁骨折。本研究PFNA组患者手术中大转子顶点进钉点确定后并没有按常规先钻入导针再进行开口扩髓，而是凭手感直接开口扩髓(必须确保扩髓在股骨髓腔内进行)，大大缩短了手术时间，但是初学者还不能效仿。

参考文献：

[1]Struss E，Frank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatmentt of unstable intertrochanteric hip fractures：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[2]张世民，祝晓忠，黄轶刚，等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18(22)：1868-1872.

[3]章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(8)：577-579.

[4]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：190.

[5]Roberts SE，Goldacre MJ.Time trends and demo morality after fractured neck of femur in an English population，1968-1998：database study[J].BMJ，2003，327(7418)：771-775.

[6]刘智，张浩，何红英，等.改良POSSUM评分系统在预测老年人股骨粗隆间骨折手术风险中的应用价值[J].中华外科杂志，2010，48(10)：769-773.

[7]王士雯.老年多器官功能不全综合征的肺启动机制[J].中华老年多器官疾病杂志，2002，1(1)：4-6.

[8]陈雁西，梅炯，毕刚，等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：618-619.