后路伤椎椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析

杨显泉，宋光虎，党兴元，杨庆军

(湖北省谷城县人民医院骨科，湖北 谷城 441700)

胸腰椎骨折是常见的高能量脊柱损伤，患者常伴有脊柱移位、不稳定和神经受损，及时且有效的治疗能够明显改善患者的生活质量[1]。外科手术能够解除脊髓神经压迫，恢复脊柱正常解剖结构及生理功能，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。自2008年6月至2012年3月我院采用经后路伤椎椎弓根植骨内固定治疗方法，对住院治疗的62 例伴有神经损伤症状的胸腰椎骨折患者进行手术治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共62 例，其中男42 例，女20 例；年龄21～58 岁，平均42.3 岁。受伤原因：坠落伤33 例，车祸伤19 例，压砸伤10 例；受伤部位：T102 例，T117 例，T1218 例，L116 例，L210 例，L36 例，L43 例；Denis分类：爆裂型36 例，压缩型12 例，屈曲分离型8 例，骨折脱位型6 例；Frankel分级：A级8 例，B级14 例，C级22 例，D级18 例。所有病例术前行X线及CT检查确定骨折类型及椎管占位程度。患者受伤至手术的时间为4 h～9 d，平均5.3 d。

1.2 手术方法 患者俯卧位，全身麻醉，C型臂X线机准确定位骨折的椎体节段。后入路以伤椎为中心作切口，显露伤椎椎体、上下关节突及横突。C型臂X线机透视下确定伤椎及上下椎弓根进钉位置，钻孔并置人4枚大小、长度合适的椎弓根螺钉，将内固定棒置入钉槽中，椎弓根撑开器撑开骨折复位。根据患者骨折的具体情况行减压术，对一侧损伤者行一侧椎板切除减压，完全性神经损伤者行双侧椎板切除椎管环型减压。在伤椎椎弓根处打孔，深度约为4 cm左右，并扩大直径约7 mm左右。用探子探测椎弓根周围有无破裂后，行压缩椎体撬拨复位，证实复位良好后插入植骨漏斗，用自体髂骨制成的骨粒填塞入椎体前中部并压实，边填塞边退出至拔出植骨漏斗，用骨蜡封闭椎孔，最后行横突间或后外侧的植骨融合。C型臂X线机透视内固定物位置良好后，冲洗创面，置负压引流管，逐层缝合切口，术后48～72 h拔管，内固定物于术后12个月左右取出。

1.3 疗效评估 所有患者拍摄脊柱正侧位X线片和CT片，测量术前、术后2周、术后18个月时伤椎前后缘高度及Cobb角，对术前、术后2周、术后18个月时的神经功能进行Frankel分级。

1.4 统计学处理 所有数据经SPSS 17.0统计学软件进行分析，对术前、术后2周、术后18个月的数据进行方差分析处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后随访12～24个月，平均18个月。术后检查结果显示，所有患者脊柱外形正常，椎体内骨性愈合良好，脊髓受压解除，未见螺钉、螺帽松动，未见断钉断棒现象。术后2周及术后18个月椎体前缘、后缘高度较术前均有明显增加，Cobb角较术前明显变小，差异有统计学意义(P<0.05)；术后18个月椎体前缘、后缘高度较术后2周略有丧失，Cobb角略有增加，但无统计学意义(P>0.05)，见表1。采用Franke1分级标准评价神经恢复状况，8 例A级患者，5 例神经功能无恢复，1 例恢复至B级，1 例恢复至C级，1 例恢复至D级；14 例B级患者，4 例恢复至C级，8 例恢复至D级，2 例恢复至E级；22 例C级患者中，7 例恢复至D级，15 例恢复至E级；18 例D级患者均恢复正常，见表2。

表1 62 例胸腰椎骨折患者伤椎前缘、后缘高度及Cobb角测量值变化情况

表2 62 例胸腰椎骨折患者Franke1分级变化情况(例)

3 讨 论

高能量损伤是胸腰椎骨折的主要致伤因素，如车祸、高空坠落、摔伤等，严重的胸腰椎骨折常伴有脊髓神经损伤和脊柱失稳，需进行手术治疗。手术的目的是尽早地解除脊髓神经的压迫，扩大椎管的有效容积，恢复正常脊柱序列，重建脊柱稳定性和生理弯曲。目前胸腰椎骨折的治疗方法有很多，但如何选择正确的手术方式尚无统一的标准。

胸腰椎骨折常见的入路类型包括经前入路、经后入路及椎旁肌间隙入路[2]。前入路方式虽然可直接解除脊髓前方的压迫物，避免了骨折处脊髓的再损伤，但存在入路解剖复杂，手术的创伤大，技术要求较高，且对于多节段椎体受累或骨折椎体间跳跃间隔大，前入路方式不易同时进行有效的内固定[3]。椎旁肌间隙入路属于改良术式，最早由Wiltse等于1968年提出，经多裂肌和最长肌的间隙入路，避免了椎旁肌的剥离，能够降低术中出血量，减轻椎旁软组织损伤，保护支配多裂肌的神经，明显减少了椎旁肌退变和术后腰背痛的发生，但其只能适用于无需减压的患者，对于伴有神经损伤的患者，减压是必需的[4]。后路手术具有入路解剖学简单，可同时进行减压、植骨、并行有效的内固定，最大程度上恢复了脊柱的生理弯曲。本组62 例患者均伴有不同程度神经损伤症状，选择后入路方式可最大程度的减少手术创伤，可同时行椎板减压、伤椎内固定和经椎弓根植骨。后入路方式的缺点是术中需剥离椎旁肌肉暴露椎弓根螺钉进钉点，相较于椎旁肌间隙入路，手术时间较长，术中出血较多，且腰动脉后支的降肌支和脊神经后内侧支易受损伤，是术后慢性腰痛的主要原因[5]。因此，关于手术入路的选择，要根据患者的具体情况及术者的熟练程度进行选择。

椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折是目前常用的一种手术方式，对于不稳定的胸腰椎骨折，采用椎弓根内固定系统可以保持脊柱的稳定性，利于早期活动，恢复其神经功能且能够减少并发症的发生[6]。生物力学研究表明，短节段椎弓根钉棒内固定撑开、加压作用力能够提供三维矫正和固定，但椎弓根螺钉内固定系统仅在骨折早期起固定和支撑作用，要建立脊柱的长期稳定要依靠椎体自身生物力学性能的重建。严重的椎体骨折常伴有椎体内松质骨压缩、骨小梁的破坏、椎间盘及终板的破裂并压入椎体内，椎弓根内固定复位后伤椎高度虽然得到恢复，但椎体内的松质骨、骨小梁未有效恢复，形成“空蛋壳”，术后愈合过程中，纤维结缔组织填充空壳，不能形成完全骨性愈合，椎体的抗压能力差，容易造成椎体塌陷[7]。经伤椎椎弓根向椎体内植骨，可使复位后的椎体内空隙得到有效填充，充分保证前中柱的植骨量，重建并恢复前中柱的稳定性，能够有效的促进骨性愈合。谢克恭等[8]对52 例胸腰椎骨折患者行椎弓根内固定术和经伤椎椎弓根植骨，平均随访14.8个月，结果显示，伤椎高度和后凸Cobb角明显恢复，内固定无断裂，未见感染及神经症状加重等严重并发症发生。

本研究对伴有神经症状的胸腰椎骨折患者采用内固定后经伤椎椎弓根植骨，取得满意效果。我们认为，经后路伤椎椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折，具有良好的视野，能够充分减压，改善神经损伤症状，术后随访未见严重并发症的发生，预后良好，是治疗该类患者的良好术式。

参考文献：

[1]周树权，蒋劲松.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中国医药导报，2012，9(19)：65-69.

[2]易松敏.不同手术入路方式治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察[J].中国当代医药，2012，19(3)：27-29.

[3]吴锦春，何斌，鞠冀东.后路椎弓根钉治疗伴有脊髓损伤的多节段胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(6)：495-497.

[4]梁天龙，蒋礼源，郑小春，等.经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18(14)：1212-1214.

[5]张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9(2)：98-101.

[6]周其璋，刘永恒，梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：283-284.

[7]李治国，陈志东，马治国，等.经椎弓根伤椎内植骨内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(9)：670-672.

[8]谢克恭，唐毓金，潘生才.经伤椎椎弓根椎体内植骨内固定治疗胸腰椎骨折52例的疗效分析[J].广西医学，2010，32(9)：1106-1108.