老年髋部骨折术后不同年龄段精神障碍的临床及护理特点

陈胜琼，韦武燕，覃丽，龙巧仙，徐洁芳

(广西贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100)

随着社会老龄化的发展及医学的进步，老年人手术治疗逐年增多，据统计髋部骨折是老年人最常见的创伤之一，其发生率约占全身骨折的3.6%[1]。老年髋部骨折术后精神障碍也逐渐得到认识和关注，高龄是术后精神障碍发生的危险因素之一，已被众多学者所共识[2]。广西贵港市中西医结合骨科医院2008年1月至2013年6月60 岁以上髋部骨折患者术后出现精神障碍症47 例，根据不同年龄段所表现出来的具有共性的临床特点，以及采取一系列相应的治疗护理措施进行回顾性分析、总结，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47 例，男26 例，女21 例；年龄62～104 岁，分成三个年龄段组，其中，A组为60～74 岁，共12人，精神障碍的发生率4.40%(该年龄段手术总数为273 例)；B组为75～89 岁，共27人，精神障碍的发生率12.74%(该年龄段手术总数为212 例)；C组为90 岁以上，共8人，精神障碍的发生率40.00%(该年龄段手术总数为20 例)。车祸伤者11 例，行走中摔伤者36 例。转子间骨折15 例，股骨颈骨折32 例。手术治疗：内固定11 例，关节置换36 例。手术采用全身麻醉26 例，椎管内麻醉21 例。

1.2 术后出现精神障碍症分型 谵妄型27 例，表现为躁动、烦躁不安、语言错乱、行为异常，有视听幻觉和被害妄想；抑郁型15 例，表现为沉默少言，表情淡漠，对任何事物失去兴趣，失眠，反应迟钝；混合型5 例。具体见表1。

1.3 术后精神障碍常见并存内科疾病 冠心病、高血压、心律失常、脑血栓、脑血管供血不足、帕金森病、老年痴呆症、脑梗死、气管炎、肺气肿、肺炎、陈旧性肺结核、糖尿病、泌尿系感染、肾功能不全、胃溃疡、胆石症、类风湿性关节炎、深部静脉血栓等。部分患者同时并存两种以上内科疾病，具体情况见表2。

表1 不同年龄段术后精神障碍分型发生率(例/%)

表2 术后精神障碍不同年龄段患者 合并的内科疾病及发生率(例/%)

1.4 髋部骨折不同年龄段术后出现精神障碍症的发生率及其相关因素的发生率见表3。

表3 不同年龄段术后精神障碍及相关因素发生率

2 临床及护理特点

基金项目：贵港市科学研究与技术开发计划项目(贵科攻1302007)

2.1 A组术后精神障碍的临床特点 多见于抑郁型，对疼痛的耐受力差，心理负担较重，手术时间相对较长，手术创伤最大，术中出血量多，术后全部患者出现水电解质紊乱，83.33%合并低血色素低氧血症。该年龄段患者术前并存内科疾病多见于一种或二种。

护理特点：首先根据我院[3]已实施的术后精神障碍进行常规护理，该年龄段患者的心理特点主要表现为多数患者面对手术会产生强烈的心理反应，术前普遍存在紧张、焦虑、恐惧等负面情绪；术后患者主观上普遍存在担心手术是否成功、疼痛不能耐受等而产生焦虑、失落等不良应激心理。因此，护士应重视患者的心理干预，对性格内向的患者越早介入越好，及时与患者及家属沟通；术后密切注意患者情绪变化，采取适当干预措施，如给予安慰和鼓励，尽量解除患者疑问，并可根据情况适当安排家属陪护，给予患者足够的关心和心理支持。术后镇痛治疗务必有效、持续。而且，术前术后水电解质紊乱和低血色素低氧血症的治疗要到位，并注意监测和复查。

2.2 B组术后精神障碍的临床特点 以谵妄型多见，部分见于抑郁型及混合型，同时并存两种以上内科疾病明显增多，术中出血量也相对较多，术后易出现低血色素低氧血症以及水电解质紊乱等。该组年龄段患者的心理障碍最难以捉摸。

护理特点：在常规护理的基础上，本年龄段要有针对性采取各种保护性护理措施，防止意外伤害事件发生，如加用床栏，专人24 h看护，必要时用约束带保护等，术后常规持续输氧3～4 L/min，不少于72 h，保持血氧浓度大于等于95%。术前、术后血色素保持在100 g/L以上[4]。同时，在患者入院时，就应开始接触、交流、畅通沟通渠道和心理支持，鼓励患者表达自己的感受，掌握其个体特征，及时发现心理问题，有异常现象及时汇报医师，给予对症处理。鼓励家庭成员的积极参与，消除患者术前精神高度压抑紧张，减少术后患者精神障碍的发生或减轻发病程度，促进患者康复。

2.3 C组术后精神障碍的临床特点 主要见于谵妄型，病例几乎同时并存两种及以上内科疾病，所有病例术后均合并低血色素低氧血症和水电解质紊乱。且该组患者术后最容易并发心功能不全、肺部并发症、高血压脑病，造成低氧性脑水肿，急性肾功能不全引起代谢产物滞留、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等。

护理特点：除了执行以上两组护理措施外，重点监测生命体征变化，术前积极治疗合并的基础病，及时给予静脉补充能量和营养，术前必须把电解质补充至正常值，术后5 d内每天监测血生化指标不少于1次，输液以钠盐为主，对进食不正常者，补液量要足够，维持酸碱、水电解质平衡，尤其是血钠、血钾，及时纠正电解质紊乱。术前、术后血色素保持在100 g/L以上，术后常规持续输氧3～4 L/min，不少于72 h，保持血氧浓度大于等于95%，同时，保证良好的术后镇痛，并加强安全防范护理干预：营造舒适的环境，保持病室安静，避免有强烈光线刺激，开关门、讲话要轻，减少外界噪音等的不良刺激，以免引起患者的过激反应，加强对意识变化的观察。加用床栏保护，头与床头板之间用软枕靠垫，以防患者在躁动过程中头向上蹭而碰伤。

3 结 论

有资料显示，高龄也是术后精神障碍的危险因素之一，术后精神障碍发病率随年龄的增加呈增长趋势，年龄大于65 岁的发生率是年轻人的2～10倍，年龄大于75 岁比年龄在65～75 岁之间的患者发生率高3倍[5]，中年患者较老年患者发生率显著减少，儿童少见[6]。从我们统计的结果显示，术后精神障碍发病率B组为A组的3倍，C组为B组的3倍，C组为A组的10倍。

老年患者发生率高的原因可能是随着年龄增加，患者肾上腺皮质功能低下，应激反应能力下降，体质逐渐下降，脑功能衰退。中年患者有一定的发生率，可能因为成人思维较复杂，术前易紧张，对手术有较大顾虑，易发生精神障碍。随着年龄的增加，脑血流量减少，并且老年患者往往多伴有基础疾病，据报道[7]仅有13.5%的65 岁以上的手术患者心肺功能正常，并存内科疾病者占75.2%～82%，同时并存两种以上内科疾病者占37.6%～38%，心血管疾病占72%～86.6%。一旦遭受外界创伤应激，容易影响脑组织氧化代谢和神经递质传递；严重呼吸功能障碍、心功能不全、糖尿病等对于高龄患者更具有潜在的致命性风险[8]。以上情况可能导致高龄患者对于手术创伤的承受能力明显下降，术后容易并发脑组织低氧、脑水肿等，从而产生精神症状。

目前，越来越多的老年髋部骨折选择手术治疗，如何保障高龄患者术后的护理安全，有效防范意外伤害事件的发生，促进患者早日康复，在临床上日益受到重视，老年髋部骨折术后精神障碍在预防、诊疗、预后等方面的研究国内尚缺乏系统报道，我们根据老年人不同的年龄段特点，采用有针对性的护理措施，为确保患者安全度过围术期积累了一定的护理经验，取得了满意的治疗效果。

参考文献：

[1]朱瑰丽.老年患者髋部骨折术后并发谵妄24例护理体会[J].蚌埠医学院学报，2011，36(7)：789-790.

[2]苏瑞鉴，杨庆达，曾麟杰，等.老年骨科患者术后精神障碍的相关因素分析[J].临床医学，2010，30(4)：28-30.

[3]陈胜琼.老年骨科患者术后精神障碍的观察及护理[J].护理实践与研究，2010，7(13)：46-47.

[4]苏瑞鉴，陈胜琼，黄海钦，等.骨科老年患者术后精神障碍相关风险因素识别和干预的临床意义[J].实用骨科杂志，2013，8(11)：1045-1047.

[5]傅华利.骨科老年患者术后急性精神障碍的原因分析及护理[J].当代护士，2012(2)：53-54.

[6]Caza N，Taha R，Qi Y，etal.The effects of surgery and anesthesia on memory and cognition[J].Prog Brain Res，2008，169(2)：409-422.

[7]苏瑞鉴，覃子忠.老年髋部骨折及相关研究进展[J].实用骨科杂志，2002，8(6)：431-433.

[8]Hogue CW Jr，Sundt T，Barzilai B，etal.Cardiac and neurologic complications identify risks formortality forboth men and women undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].Anesthesiology，2001，95(5)：1074-1078.