应用高频微创手术系统治疗腰椎间盘突出症

秦海江，张永战，尹利强，蔡向伟，张建，李晋惠

(山西省晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000)

高频微创手术系统是Yeung在其15年脊柱内窥镜工作基础上于2007年创立的微创脊柱手术通道系统。它采用比通常脊柱内窥镜的工作通道(6.3～8.0 mm)更加细小的工作通道(直径3 mm)，借助术中X线影像的引导，将手术器械置入目标节段的安全三角区内，在一次手术中整合髓核摘除、射频消融和纤维环成型三种技术操作，从而形成所谓的“三合一”技术(如结合术中灌洗，也可称为“四合一”技术)，因此又被人称为“无镜下视野的杨氏镜”。由于此系统安全简便，易于掌握，学习曲线短，有望在治疗包容性椎间盘突出症中发挥积极作用。现对2012年3月至2013年1月采用高频微创手术系统治疗的21 例腰椎间盘突出症患者的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21 例，男14 例，女7 例；年龄32～55 岁，平均37.5 岁。单节段15 例，双节段6 例，L4～514节，L5S113节。病例纳入标准：病程在6个月以上，保守治疗无明显疗效，下肢疼痛较腰痛重，有明显神经根压迫症状、体征，MRI或CT证实有影像学改变。排除标准：中重度椎间盘突出或脱出，侧隐窝或椎管有狭窄，腰椎不稳定。

1.2 器械与设备 SURGI-MAX双频射频机，Ellman触发式可屈曲双极射频电极，髓核钳及扩张通道系统(穿刺针、导丝、环形切割器、工作通道)。

1.3 手术步骤 患者取俯卧位。a)定位：沿棘突连线在背侧体表面作一条后正中纵行线，在C型臂X线机侧位透视下，画一条经椎间隙中点平行于椎间隙的直线，棘突旁开12 cm和后正中纵行线画一条平行线，两线交点为穿刺点。根据患者胖瘦体型及病变椎间隙节段对具体长度予以适当调整，Yeung和Tsou[1]描述较详细。b)穿刺：确定穿刺点后以0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，针道方向与冠状面成20°～30°夹角，将18号脊柱穿刺针经安全三角在C型臂X线机透视引导下穿入病变椎间盘内，位置满意后取出针芯。c)椎间盘内造影：注入碘海醇和灭菌的亚甲蓝9︰1混合溶液约2 mL，经穿刺针椎间盘内导入细长导丝，然后拔出穿刺针。d)置入工作通道：将头端呈锥形的扩张器及工作通道沿导丝推进，置入椎间盘内，C型臂X线机透视进入位置满意后取出导丝及扩张器，固定工作通道。e)钳取髓核组织：用长柄髓核钳咬除蓝染的退变髓核组织。f)双极射频髓核消融、纤维环成形：应用Surgi-Max系统可控制射频发生装置，采用爱尔曼独特设计的可屈伸和转向的双极射频电极，经工作通道进入髓核内部，进行髓核消融和纤维环成形。g)冲洗：术毕用生理盐水经工作通道反复冲洗椎间隙，直到冲洗液清亮。取出工作通道，皮下缝合1～2针即可。

1.4 术后处理 术后次日可戴腰围下床活动，静脉滴注或口服抗生素1 d防治感染，口服非甾体类消炎止痛药3～7 d，术后3周内以卧床休息为主，下床活动每次不超过15 min，一天4～5次，术后6周内应避免久坐、久站，腰部剧烈活动等。

1.5 随访情况及疗效评价指标 全部患者于术后2～3 d出院，术前与术后2～3 d采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对其腰痛及下肢疼痛症状进行评估。术后3个月、6个月定期门诊复查，末次随访门诊或电话随访。随访内容包括腰痛VAS评分、下肢疼痛VAS评分及末次随访Macnab评分。疗效评价标准：腰痛、下肢痛VAS评分(0～10分)，0分无痛；3分以下有轻微疼痛，能忍受；4～6分疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛剧烈，难以忍受。Macnab评分系统[2]，优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需要进一步手术治疗。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间30～55 min，平均46 min，术中出血量1～5 mL，全部采用局麻。术前、术后2～3 d、3个月、6个月及末次随访时的腰痛、下肢痛VAS评分见表1。末次随访按照Macnab标准评定，优8 例，良10 例，可3 例，优良率为85.7%。

表1 21 例患者手术前后腰痛及腿痛VAS评分分)

3 讨 论

高频微创手术系统治疗腰椎间盘突出症是近年来国内开展的一项新技术，目前相关报道较少。和传统开放手术及射频、激光、等离子、臭氧、尿激酶等微创介入治疗方法相比有以下特点：a)创伤小，仅3 mm的手术切口，手术入路是通过扩张通道扩开，对韧带、椎板等结构不造成损伤。b)手术切除效果直接，专用髓核钳通过工作通道咬除退变髓核及炎性组织，降低椎间盘内压力，减少对神经末梢的刺激，同时为纤维环的收缩创造条件。c)手术局部麻醉，术中可以和患者互动，避免损伤神经，损伤血管机会少，术后感染、血栓等并发症发生率低，本组病例无一例术后并发症，手术安全性高。d)此技术最后经工作通道对椎间盘用生理盐水反复冲洗，可以进一步将大部分残留的碎屑及炎性介质冲出，同时防止热凝治疗的副产物在椎间盘内聚集，可减轻 神经周围的炎症反应[3]。e)术后恢复时间短，次日即可下地活动，减少了长时间卧床的痛苦，较开放手术能较早地恢复正常生活。f)治疗腰椎间盘突出症遵循阶梯治疗的原则，应用高频微创手术系统给患者多了一种选择，给医师于保守和手术治疗之间增加了一种治疗手段，使腰椎间盘突出症的治疗更加科学、合理，即便疗效不满意也不影响下一步的开放手术。

具有专利权的可屈曲双极射频有以下特点：a)低温安全，其组织界面的毁损与“冷切割刀”相似，用加强模式射频电极对髓核及炎性组织进行消融最高温41℃，用电凝模式止血、封闭撕裂的纤维环，最高温32.5℃，对周围神经组织等影响小。b)应用触发可控制双极频射频，通过射频消融可以进一步降低椎间盘内压力[4]，减轻对神经的刺激。

高频微创手术系统操作的安全性：相对于脊柱内窥镜6.3～8 mm工作通道来说，外径3 mm的工作通道管径更细，增加了安全性和可操作性，相对经皮内窥镜手术来讲学习曲线较短，技术易掌握，易在基层医院推广。

应用高频微创手术系统治疗包容性腰椎间盘突出症是真正意义的外科微创，同时将外科技术和先进的电波技术有效结合，两种技术相互补充，可进一步提高临床疗效。本组病例术后近期随访疗效优良率达85.7%。

本组患者取得良好疗效的关键首先是严格掌握手术适应证，所有病例均为包容性椎间盘突出，对于重度椎间盘突出、髓核游离以及伴有明显侧隐窝狭窄者则应列为手术禁忌，其次是正确掌握穿刺路径和射频技术。

综上所述，高频微创手术系统为治疗包容性椎间盘突出症阶梯治疗提供了一个全新选择，该技术学习曲线较平缓、手术操作相对简单、安全可控、创伤小。在严格掌握手术适应证和射频技术的情况下短期随访临床疗满意，其远期疗效有待于进一步观察。

参考文献：

[1]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation.Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891-903.

[3]Zbang Y，kerns JM，Anderson DG，elal.sensory neurons and fibers from multiple spinal cord levels innervale therabbit lumbar disc[J].Am J Phys Med Rehabil，2006，85(11)：865-871.

[4]Chen YC，lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers[J].Spine，2003，28(7)：661-665.