两种换血术治疗新生儿高胆红素血症的效果观察

戴月映 孙盛兰 吕艳梅 陈伟贤 苏莉洁 尹小乐

（广西贵港市人民医院，广西贵港537100）

新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是治疗重症新生儿高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段［1］。有关换血的操作方法，目前国内文献报道较多。为探讨一种安全、简便、经济，减少可能发生并发症的换血方法。我院2008年1月～2013年6月对50例新生儿高胆红素血症患儿采用改良换血术进行换血治疗，效果显著。现将临床观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2013年6月在我院新生儿科住院的高胆红素血症患儿100例，均符合换血条件，按就诊的顺序编号，单号为实验组，双号为对照组，各50例。实验组：男性34例，女性16例，年龄（3.80±2.7）d，胎龄（38.032±1.088）周，体重（2.94± 0.45）kg，换血前血总胆红素值（456.26± 132.1）μmol／L；对照组：男性32例，女性18例，年龄（4.35±2.6）d，胎龄（38.329±1.268）周，体重（2.91± 0.49）kg，换血前血总胆红素值（498.89±160.8）μmol／L。两组患儿在年龄、胎龄、体重、换血前总胆红素值经t检验，P＞0.05，差异无显著意义，具有可比性。

1.2 主要材料 采用日本泰尔茂医疗仪器有限公司生产的输液泵，浙江大学医疗仪器有限公司生产的微量注射泵，一次性输液管、输血器、注射泵延长管、输液三通开关及T型延长管、引流袋、注射器10～50ml、头皮针，新鲜血液。

1.3 方法 两组换血操作均由经过严格培训的护师按统一的操作流程执行。两组换血前均予患儿禁食4h，取平卧位于辐射抢救台上，用监护仪监测患儿BP、HR、R、SPO2，肌注鲁米那镇静。监测换血前、中、后的总胆红素值。先将配好的血液置于室内至37℃左右，换血量为150～180ml／kg［2］。配备3d内的新鲜同型添红细胞和血浆，如是新生儿ABO溶血症，血液选择O型添红细胞和AB型血浆。添红细胞、血浆量比为2.5∶1［3］。建立入血、入药途径：用24G留置针给患儿外周静脉穿刺3条，1条用于输添红细胞、1条用于输血浆、1条备用药。

1.3.1 实验组 （1）血液准备：将经输血器过滤了的血液排入50ml注射器内备用，血浆准备同样；（2）用1台双通道的微量注射泵输血（输入回路）：将用注射器备好的添红细胞、血浆分别接注射泵延长管、头皮针排气后安装在双通道微量注射泵上，设置好速度：输添红细胞的速度为180ml／h，输血浆速度为60ml／h；（3）手动控制密闭动脉抽排血：用24G留置针穿刺好动脉（首选桡动脉）后，接一个三通开关并固定好，三通开关侧孔接一次性引流袋，用以收集放出的血，直端接T型延长管；T型延长管直端处插入针头接20ml注射器用于抽血、侧孔接肝素钠盐水用于冲洗三通开关以免堵管，肝素钠盐水无需进入血管内以免引起凝血功能障碍，整个出血装置为密闭不需要反复打开接头排血以免污染。输血和抽血同时进行。动脉抽血速度是每5min匀速抽血20ml。动脉抽血20ml后，将三通管开关转动关闭出血端，将废血注入侧边引流袋内，排完立即推注肝素钠盐水冲洗三通管，在30s内完成。此为换出回路。

1.3.2 对照组 （1）用2个输液泵输血（输入回路）：将已插入添红细胞血袋、血浆血袋排好气的输血管针头分别插入A、B留置针，并将输血管分别安装在A、B输液泵上设置好速度，此为输入回路；（2）用1个输液泵反泵排血：24G留置针穿刺动脉（首选桡动脉方便固定），动脉穿刺成功后接三通开关，三通接头一端接小儿输液管作为排血通道，回血由排血管进入废血瓶，由倒置的输液泵C（排血泵）控制排血速度，此为换出回路；（3）1个输液泵泵入肝素钠盐水：泵三通接头的侧孔接上充满肝素生理盐水的延长导管，此为换出回路之外的一条旁路，由输液泵D（肝素泵）控制流出速度，30ml／h，此种设计的目的，是使肝素液在动脉留置针三通处与换出血共同汇入排血管，起到换出血全程抗凝作用。

换血过程中密切观察T、HR、R、BP、SPO2、尿量、反应、神志、皮肤颜色、出入量，医师做好病情观察及记录。保持入血量加液体入量＝出血量。每换血100ml后静脉注射10%葡萄糖2ml加10%葡萄糖酸钙1ml，速度为1min。换血时为了避免换血造成的贫血，根据情况最后要剩下10～15ml／kg的血液［4］，只输血不再抽放血。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，计量数据以（s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

两组换血前、中、后血总胆红素值比较，P＜0.01，效果显著。两组换血前、中、后T、R、DBP、SaO2比较，P＞0.05，差异无显著意义，换血前、中SBP及换血中、后SBP比较P＜0.05。对照组换血前、后HR变化，t＝7.938，P＜0.01，差异有显著意义；两组换血后多巴胺使用，P＜0.05，差异有显著意义。两组平均换血时间，P＞0.05，差异无显著意义。对照组1例发生休克的患儿脸色及口唇苍白、肢端冷，血压、体温下降，肺出血；另1例发生心力衰竭（表1～6）。

表1 两组换血前、后血总胆红素值比较（s）

表1 两组换血前、后血总胆红素值比较（s）

时间 实验组 对照组换血前血总胆红素（μmol／L）456.26±132.1 498.89±160.8换血后血总胆红素（μmol／L）276.34±90.40 273.33±94.95 t 18.990 17.481 P＜0.01 ＜0.01

表2 实验组换血前、中、后血总胆红素、T、HR、R、BP、SaO2比较（s）

表2 实验组换血前、中、后血总胆红素、T、HR、R、BP、SaO2比较（s）

注：t1、P1是换血前、中比较；t2、P2是换血前、后比较；t3、P3是换血中、后比较；△表示有差异性

总胆红素（μmol／L） T（℃） HR（次／min） R（次／min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SaO2（%）换血前 456.26±132.1 37±0.52 138.8±15.2 42.1±7.7 89.7±14.6 55.56±13.16 93.34±2.03换血中 302.91±104.9 36.9±0.43 134.9±15.7 41.4±7.9 89.5±13.6 56.00±11.84 93.08±1.99换血后 276.34±90.40 36.9±0.45 132±15.4 41.4±6.7 89.3±13.1 56.24±11.03 92.96±1.98 t1 16.561 1.363 1.930 0.838 2.687 0.28 0.647 P1 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05 t2 18.990 1.704 0.744 0.775 0.308 0.49 1.030 P2 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t3 8.995 0.234 1.220 1.188 2.894 0.198 0.261 P3 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05

表3 对照组换血前、中、后血总胆红素、T、HR、R、BP、SaO2比较（s）

表3 对照组换血前、中、后血总胆红素、T、HR、R、BP、SaO2比较（s）

注：t1、P1是换血前、中比较；t2、P2是换血前、后比较；t3、P3是换血中、后比较；△表示有差异性

总胆红素（umol／L） T（℃） HR（次／min） R（次／min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SaO2（%）换血前 498.89±160.8 36.9±0.39 137.3±9.8 41.2±6.1 91.68±17.9 56.24±11.03 93.32±1.88换血中 340.98±122.89 36.9±0.37127±15.1 42.0±7.7 90.7±14.3 56.24±11.03 93.08±1.97换血后 273.33±94.95 36.9±0.45 111.1±9.46 43.2±6.6 92.1±16.8 56.24±11.03 93.00±1.99 t1 13.93 0.08 4.365 0.67 2.783 1.015 0.59 P1 ＜0.01△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05 t2 17.481 0.885 13.728 1.861 0.22 1.753 0.793 P2 ＜0.01△ ＞0.05 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t3 10.667 1.125 7.732 1.523 3.31 1.178 0.215 P3 ＜0.01△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05

表4 两组患儿换血前、换血中、换血后T、R、HR、BP、SaO2比较（s）

表4 两组患儿换血前、换血中、换血后T、R、HR、BP、SaO2比较（s）

△表示有差异性

组别 时间 T（℃） R（次／min） HR（次／min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SaO2（%）实验组 换血前 37±0.52 42.1±7.7 138.8±15.2 89.74±14.6 55.3 0.05 6±13.16 93.34±2.03对照组 36.9±0.39 41.2±6.1 137.3±9.891.68±17.9 54.84±13.86 93.32±1.88 t 1.268 0.678 0.565 0.648 0.325 0.048 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05实验组 换血中 36.9±0.43 41.4±7.9 134.9±15.7 89.5±13.6 56.00±11.84 93.08±1.99对照组 36.9±0.37 42.0±7.7 127±15.1 90.7±14.3 56.34±11.71 93.08±1.97 t 0.362 0.423 2.556 0.07 0.167 0.01 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05实验组 换血后 36.9±0.45 41.4±6.7 132±15.4 89.3±13.1 56.24±11.03 92.96±1.98对照组 36.9±0.45 43.2±6.6 111.1±9.46 92.1±16.8 57.66±13.26 93.00±1.99 t 0.874 1.34 13.085 0.909 0.595 0.095 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞

表5 两组患儿换血前、中、后HR、使用多巴胺结果比较（s）

表5 两组患儿换血前、中、后HR、使用多巴胺结果比较（s）

组别 换血前HR（次／min） 换血中HR（次／min） 换血后HR（次／min） 术后使用多巴胺（例）实验组（n＝50） 138.8±15.2 134.9±15.7 132±15.45对照组（n＝50） 137.3±9.8127±15.1 111.1±9.46 17 t 0.565 2.56 7.938 3.934 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

表6 两组患儿换血效果比较（s）

表6 两组患儿换血效果比较（s）

组别 例数 平均换血时间（h）换血后总胆红素（μmol／l）并发症（例）堵管（例）50 2.36±0.49 276.34±90.40 0 2对照组50 2.45±0.72 273.33±94.95 2 5 t 1.458 P＞0.05实验组

3 讨论

换血疗法是治疗重症新生儿高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。有关换血的操作方法，目前国内文献报道较多，如输液泵控制换血术［5］、输液泵全自动控制外周动静脉同步换血术、微泵输血股动脉抽血同步换血术等［6］，采用何种换血术仍需进一步研究。

3.1 输液泵全自动换血术的不足

3.1.1 采用输液泵全自动控制外周动静脉同步换血术需要4台输液泵，仍需要2名护士参加换血，人力不能减少。输液泵全自动换血法至少使用3台输液泵以上，操作繁琐，不方便观察，增加病人经济负担和科室成本。两组平均换血时间，P＞0.05，差异无显著意义，说明输液泵全自动控制换血术在时间效率上并不比微量注射泵输血、手动控制密闭动脉抽血换血术的高。

3.1.2 目前临床使用的输液泵存在着不安全的隐患［7］，输液泵产品在国内的不良事件报告中一直处于高发生率，而美国FDA也在5年内收到了超过5万份有关输液泵的医疗器械不良事件报告［8］。输液泵存在的安全风险对患者有直接或间接的伤害，甚至危及生命［9］。输液泵对于低弹性输液器管路长时间蠕动挤压会造成疲劳塌陷，精度大幅衰减［10］。国内多数医院使用的是电子开关式输液泵［11］，这种由软件实现的软关机，在软件技术不完善的情况下，极有可能出现软件死机，在这种情况下，开机和关机操作都无效。本对照组发生1例患儿休克、1例心力衰竭，血液循环不稳定，考虑与输液泵滴速不准不均匀、输液泵反泵排血时频繁空气报警需不停处理有关，有待进一步研究。

3.1.3 目前血站供应的血液每单位的血液量比标准血量多或少10～20ml或以上，在临床容易被忽视，这样的误差对成人来说可能没有影响，但对新生儿来说就有可能危及生命，如发生休克、心力衰竭等。换血时为了避免换血造成的贫血，根据情况最后要剩下10～15ml／kg·体重的血液，只输血不再抽放血，但由于每单位的血液量与标准量有误差，可能血袋里剩下的血不足所需或比需要的多而造成患儿血液循环量不足或过多，引起血液循环不稳定甚至发生休克或心力衰竭危及生命，使用输液泵（把血袋剩下的血液输完）不能发现这种误差，而使用微量注射泵需要用注射器抽好血液才输，因而量准确，从而避免多输血或少输血。本对照组换血前、后HR变化、换血后使用多巴胺人数，P均＜0.05，差异有显著意义，说明存在着血液循环不稳定，考虑可能是最后剩下输的血比需要的多，造成多输血或输液泵滴速不均匀造成血压波动大而引起，有待进一步研究。同时，多巴胺使用增加了药物对新生儿的不良影响及对其血管皮肤的破坏，从而增加了患儿的痛苦与经济负担。

3.1.4 输液泵厂家介绍产品时说用输液泵输血可能会破坏红细胞（输液泵对于低弹性输液器管路，长时间蠕动挤压造成），这有待进一步研究。而专门的输血泵每台要3万多，收费标准只有0.4元／h，增加医院、科室经济负担。

3.2 其他换血法的不足 如传统换血方法是用脐静脉一根管道交替抽注血液，存在管道死腔，旧血换出率低，并发症多，常引起平均动静脉压的升降变化，影响肠道的血流灌注压，造成肠坏死。因此，脐静脉换血术已经被周围动静脉同步换血术所代替。出血装置：有的换血法出血装置不密闭，需要反复打开注射器接头推注废血到废血盆中，容易造成污染，同时推注废血时，容易溅到换血人员及造成环境污染，也不利于对废血处理而造成环境污染；有的经排血管直接将废血排到废血盆中，除不能准确观察排放出血的量外，还影响医疗废物处理，造成环境污染，再有一旦发生入血量与出血量不符时，难以测量相差的数量而影响换血的顺利进行。

3.3 改良换血术 微量注射泵输血、手动控制密闭动脉抽血的优点

3.3.1 采用微量注射泵输入血液能保证入血量准确，安全可靠，操作简便。我科自2006年12月起，应用微量注射泵代替了输液泵在新生儿输液输血的应用，取得良好的效果，6年多来，无1例发生输液滴速不准的不良事件，只发生了因为观察不到位输液肿胀的现象，同时微量注射泵不象输液泵那样需要将输血管紧夹到仪器上，从而可避免红细胞破坏。再有，只要将合适的注射器安装在微量注射泵上，调节好滴速就可应用。因此，采用微量注射泵输入血液，滴速、量准确，可避免心力衰竭和失血性休克的发生，安全可靠，操作简便。

3.3.2 整个出血回路装置密闭，不需要反复打开接头排血以免污染，同时废血收集于引流袋内，便于观察出量和避免污染换血人员及环境，方便医疗废物处理，避免环境污染。

3.3.3 降低换血成本 改良换血法只需要1台双通道微量注射泵即可，方便观察。一台双通道微量注射泵6 000～7 000元，而一台输液泵1万元左右，如果是输血泵3万元以上，输液泵全自动换血法至少使用3台输液泵以上。因此，采用改良换血法，可降低换血成本。

3.3.4 T型延长管侧孔接肝素钠盐水用于冲洗三通开关以免堵管，肝素钠盐水无需进入血管内，避免了凝血功能障碍。

3.3.5 手动控制匀速抽血，可保证出血量的准确和速度，能及时发现抽血不顺，避免堵管的发生。

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