经腹膜后途径二次肾上腺区腹腔镜手术体会

周峰 汪超军 蒋鹏 杨凯 金百冶 蔡松良

1浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科310003杭州

泌尿外科腹腔镜手术术后不少患者因病情需要需行二次手术。既往有手术史的患者再次接受腹腔镜手术在普外科、妇科中均见报道[1，2]。但对于后腹腔镜下治疗有同侧手术史的病例报道较少[3]。由于第一次腹腔镜手术致手术区域粘连、解剖结构改变等因素，二次腹腔镜手术相对困难。2011年1月～2014年1月，我们对4例需要再次手术患者施行同侧后腹腔镜下手术均获成功，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组4例，男1例，女3例，年龄36～58岁，平均41.6岁。本次手术距上次手术时间0.5～4.3年，平均2.5年。1例左侧肾上腺嗜铬细胞瘤行后腹腔镜手术术后4.3年，再次出现阵发性高血压，CT提示左肾上腺区直径为1.5cm占位，考虑嗜铬细胞瘤复发；2例肾上腺醛固酮腺瘤患者因高血压、低血钾就诊，分别于0.5年、1.5年前于当地医院行腹腔镜下肾上腺切除术，术后症状无明显缓解，我院CT提示肾上腺区可见直径为1.5cm、1.0cm腺瘤；1例为3年前因高血压行后腹腔镜下右肾上腺切除术，我院CT提示：右肾上腺直径为2.5cm占位，术后病理诊断：右肾上腺结节样增生。病例入选标准：无腹腔手术史，距上次手术半年以上，无瘢痕体质，无其他良性病变，无其他不能耐受手术的合并疾病。

1.2 手术方法

气管插管静脉复合麻醉。患者取健侧卧位，抬高腰桥。第1个操作孔在髂嵴上方2cm，可避开上次手术切口或孔道，直视下正确找到分离层次进入后腹膜腔，手指扩张满意后置入自制水囊扩张。第2个操作孔在第12肋下2cm与骶棘肌外侧交界处或腋后线与12肋交点下，第三个操作孔在12肋下与腋前线交点。建立腋前线操作通道时因受上次手术的影响，腹膜不易推开，不应强行推开分离，在保证操作空间前提下，可将操作孔位置稍向外侧移动，在腹腔镜直视下穿刺建立通道。超声刀打开侧锥筋膜，沿腰大肌表面向脊柱方向游离肾脏背侧，腹侧以腹膜外脂肪及肾周脂肪为标志分离，向上分离至膈肌，下极充分游离。对粘连较严重的病例，先处理粘连较轻的部位。二次肾上腺手术时先于肾中下极处找到肾脏，再沿肾脏包膜层面向上游离至肾上极内侧寻找肾上腺。能否充分游离肾脏是二次手术成败的关键。二次肾上腺手术往往肾上腺位置过深，而右侧手术必须注意避免损伤下腔静脉。术后手术部位放置引流管。

2 结果

手术均获成功，无中转开腹手术。4例患者均行肾上腺全切术，无肾上腺组织残留。1例腹膜损伤，无腹腔内脏器损伤，术后第3天胃肠道恢复蠕动，逐渐进食。3例无腹膜损伤患者术后第1天给予进食。术后3～5d拔除引流管。手术时间75～183min，平均101min；术中出血量50～300 ml，平均136ml；术后住院4～10d，平均6.8d。4例随访4～42个月，患者恢复良好，肿瘤未见复发，未见重大并发症。

3 讨论

自1992年国内首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用以来[4]，腹腔镜手术在泌尿外科逐步普及。少数患者术后因病情需要需行二次手术，本组二次手术的原因大致可以归纳为：①初次手术时由于技术不成熟等原因，疗效不理想。②疾病本身的特点决定二次手术的可能。我们认为熟练的腹腔镜操作技术，适当的手术方式，规范的术后随访、治疗和生活指导，是帮助患者减少或避免二次手术所必需的。

后腹腔镜下治疗泌尿系疾病优势明显，操作空间及解剖定位标志虽然不如经腹腔手术明确，但经腹膜后途径对呼吸和循环影响相对较小，入路直接，腹腔脏器干扰小，建立操作通道和术中操作时，较少发生肠系膜血管损伤血肿形成、肠管损伤、肠麻痹或肠粘连等并发症，而且还有可能避免术后漏尿或渗血积聚于腹腔内所引发的化学性腹膜炎风险。泌尿科医生在熟练掌握腹腔镜技术后，对二次后腹腔镜下肾上腺区手术可做一些尝试，熟悉腹膜后的操作者可以以肾脏上下极、腰大肌等作为解剖标志很好地进行手术操作[5]，即使再次手术，这些解剖定位标志依然可用。再次手术建立操作通道明显困难，建立第1个通道找到正确解剖层次最为重要，可直视下切开进入，稍偏离原来切口，虽然再次手术，但后腹腔仍有扩张空间，对于熟悉后腹腔结构术者一般不至于影响操作[6]。

一般认为术后0.5～1年组织粘连最重[7]，随时间延长，粘连会逐渐减轻，数年后多成为膜状疏松粘连，容易分离。本组4例距上次手术时间为0.5～4.3年，建立腹膜后操作空间并不如想象中严重，但肾上腺周围粘连明显，可能与上次手术出血量、止血材料的应用、钛夹以及手术创面范围有关系。腹腔镜下分离组织更精细，可减少出血及周围脏器损伤概率。

泌尿外科同侧二次腹腔镜手术并非适用于所有患者，临床医师可根据自身腹腔镜操作水平和设备情况，需注意尽量避免选择有瘢痕体质的患者，2次手术的时间间隔不少于6个月，以避开急性炎症粘连期。术前应充分了解初次手术的情况，初次手术时间过长、创面较大的患者应选择开放手术。二次腹腔镜手术难度较大，操作须细致谨慎，遇到意外时适时中转开放手术，可避免或减少术中及术后并发症的发生。

随着后腹腔镜手术技巧和经验的积累，其适应证也在不断扩大，对既往有手术史的患者，适应证合适的病例再次行后腹腔镜手术是可行的。本组病例少，尚须积累更多病例证实其安全性和可行性。

[1]Hu M，Zhao G，Xu D，et al.Laparoscopic repeat resection of recurrent hepatocellular carcinoma.World J Surg，2011，35（3）：648-655.

[2]Lecuru F，Leonard F，Philippe Jais J，et al.Laparoscopy inpatients with prior surgery：results of the blind approach.JSLS，2001，5（1）：13-16.

[3]Shadpour P，Haghighi R，Maghsoudi R，et al.Laparoscopic redopyeloplasty after failed open surgery.Urol J，2011，8（1）：31-37.

[4]那彦群，郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用（附二例报告）.中华泌尿外科杂志，1992，13（4）：302-304.

[5]马潞林，田晓军.腹腔镜肾癌根治术.中华外科杂志，2009，47（10）：742-743.

[6]廖文峰，马潞林，卢剑，等.经腹膜后途径二次肾区腹腔镜手术的探讨.中国微创外科杂志，2013，13（1）：81-83.

[7]沈根海，高泉根，李志民.胆道术后再次腹腔镜胆总管探查术32例报告.腹腔镜外科杂志，2010，15（9）：643-651.