县级公立医院改什么

王丽

“不能把改革的成本向老百姓身上转嫁，增加的医疗费用由医保来报销。县级公立医院通过调整医疗服务价格、实行药品‘零差价’等方式，告别‘以药养医’。”

今年的政府工作报告提到，2014年将扩大城市公立医院综合改革试点，随后，国家卫生和计划生育委员会主任李斌，在十二届全国人大二次會议新闻中心举行的记者会上表示，“2014年医改重中之重是推进县级公立医院改革。”

对于医疗体制改革，在业界颇为流行的说法是：经过5年深化改革之后，容易推进的改革（如全民医保体系的快速推进）基本已经完成，剩下的都是难啃的骨头。

在李斌眼中，深化医改的硬骨头就是“公立医院改革”。目前，之所以把深化医改的主要阵地放在县级医院，是“因为县域广阔，覆盖了9亿人口，是医疗卫生服务中的‘大头’，把县级公立医院搞好了，就能有效缓解城市大医院的‘看病难’问题，同时也为城市公立医院改革创造条件、积累经验。”

据卫计委官方发布的消息称，县级医院改革由第一批311个试点县增加到1011个，卫生计生委近期将出台《关于推进县级公立医院综合改革的意见》及其配套文件，以推动医疗服务价格、补偿机制、人事薪酬、绩效评价等方面的进一步改革。

那么，新增改革试点又该如何推进？全国政协委员、北京市卫生局局长方来英在接受《民生周刊》记者采访时表示，首先，政策链条要通，然后就是医院管理要跟得上，不能把医院内部的行政管理混淆为政府管理。

补偿到位

2014年2月10日召开的全国卫生工作会议上传出消息，今年县级公立医院在311个试点县的基础上再增加700个，达到1011个；17个公立医院改革试点城市，在今年确保每个省份至少有一个综合改革试点城市。如果按照地域分布来计算，目前我国有约2900个县，那么，县级公立医院改革约占总数的30% ；同时，公立医院试点城市今年确保每个省份至少1个，城市公立医院改革已向全国铺开。

而据《民生周刊》记者了解，在第一批包括县级公立医院在内的公立医院改革中，补偿机制、医疗服务价格调整、医疗机构逐利行为等问题仍然存在。

311个县的试点改革，还存在问题，大量的后来者如何借鉴？全国政协委员、湖南省卫生厅厅长张健接受《民生周刊》记者采访时表示，如此大数量的增加，全国县级医院改革整体压力不小。

但根据改革目标，到“十二五”结束，即2015年后公立医院改革将全国推开。仅仅两年的时间，或许已显得较为紧迫，大面积而非全国推开，成为必然。

全国卫生工作会议上关于细节也有涉及，即公立医院改革的内容确立为：全面深化、加快推进、加快建立诊疗制度、完善基本药物制度政策。

事实上，这些制度的建设和完善，直接影响到公立医院改革在具体实践中的走向。分级诊疗制度的建立，将会直接缓解看病难问题。

全国政协委员、南京中医药大学信息技术学院院长王旭东告诉《民生周刊》记者，小病在社区，大病进医院，治疗在医院，康复回社区这样的分级诊疗、双向转诊机制，某种程度上是在现有资源里再造了一批三甲医院。

“如果有病人要做手术，能把术前的检查、准备和术后康复放到社区，那么病人在三甲医院住院时间将大幅缩减，最终医院就能多收相应数量的病人，那不就等于扩大了三甲医院数量吗？ ”

王旭东的说法得到了张健的认同。不过，他认为除了分级诊疗机制外，县级公立医院综合性改革的突破口应该是取消“以药补医”。

据张健介绍，湖南去年已启动8个县（市）的县级公立医院综合性改革，今年下半年将启动宁乡等4个县（市）的县级公立医院综合性改革。改革的突破口，就是取消15%的医药加成，医院经费不足部分由提高体现医务人员价值的医疗服务价格来补充。

“不能把改革的成本向老百姓身上转嫁，增加的医疗费用由医保来报销。县级公立医院通过调整医疗服务价格、实行药品‘零差价’等方式，告别‘以药养医’。”

据卫生计生委对311个县级试点的评估报告显示，县域医疗服务水平整体得到提升。虽然各地在破除以药养医、维护县级医院公益性方面取得了一定进展，但科学的补偿机制还有待完善。医疗服务价格的调整，扭转医疗逐利行为，也需要进一步加大。

“取消15%的医药品加成，势必导致医院收入减少，在地方补偿不到位的情况下改革难以推进，这也是为什么在申报第二批县级公立医院综合性改革试点时，只有4家县级公立医院申报的原因。”张健介绍，上一轮改革试点中，政府补偿很不到位。如果这个问题还无法解决，或许将影响公立医院的改革进程。

撬动人事管理体制

事实上，今年改革中还有另一个重要内容，即鼓励创办社会医疗机构。

据卫计委新闻发言人姚宏文介绍，积极鼓励社会办医，创新人才培养使用机制也是重点。

但社会办医过程中，人才的需求一直无法解决。中国医院协会副秘书长庄一强认为，民营医疗机构要盘活，去行政化体制是根本。

方来英认为，“所谓人才去行政化，就是自主权下放的问题。事实上，国家政策层面对于人才需求的政策链是连接着的，比如医生多点执业政策，说的更多的是公立医院对民营医院的支持，其实把多点执业简单看成为社会资本服务远远不够。”

他谈到，多点执业对医生这个群体在人事劳动制度上是个突破，它带来的直接影响是，会出现“全日制医生”和“半日制医生”之分，是对当前事业单位人事制度改革的突破。这反映的是医院的管理是否到位，不能简单把医院内部的行政管理混淆为政府管理。

“一个医生出不出去执业，医生首先不是跟政府签订劳动合同，而是和院长签，那是院长跟医生之间的劳动合同问题。”方来英认为，如果真把多点执业搞起来，不仅能盘活医疗市场人才无法解决的问题，它撬动的将是整个人事管理体制。