踝关节骨折术后出现关节不稳定的原因分析及应对策略

季 鹏,杨春露，黄伟雄，姚金池

踝关节骨折术后出现关节不稳定的原因分析及应对策略

季 鹏1,杨春露2，黄伟雄1，姚金池2

踝关节；骨折；术后；关节不稳定型；原因

踝关节骨折是临床常见损伤[1]，踝关节移位的骨折通常采取手术切开复位内固定[2]，但如果术中只考虑进行骨折的复位而忽略了关节稳定性恢复，术后必将造成踝关节失稳，生物力学发生改变，引起踝关节疼痛，最终导致创伤性关节炎。我院于2009-06至2013-06手术治疗275例踝关节骨折，其中15例术后出现踝关节不稳定，现将其原因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例中，男9例，女6例；年龄35～66岁，平均年龄48.5岁；骨折Danish-Weber分型：A型4例，B型9例，C型2例；单踝骨折2例，双踝骨折10例，三踝骨折3例。踝关节不稳定发生时间：术后2周发现4例，术后4周发现2例，术后12周发现6例，术后半年发现2例，术后一年发现1例。症状：6例行功能锻炼时出现踝关节松动感，9例负重后出现踝关节松动及疼痛。物理检查：抽屉试验阳性3例，距骨倾斜试验阳性4例，同时伴有以上两检查阳性者5例，Cotton试验阳性3例。

1.2 原因分析 复查踝关节前后位、侧位及踝穴位X线片。15例中2例术后发现骨折没有得到有效的解剖复位，致使踝关节关系改变，踝穴增宽；3例因下胫腓联合分离未予固定致踝关节失稳；7例因外侧副韧带损伤未予修复致踝关节失稳；3例同时伴有外侧副韧带及下胫腓联合分离。

1.3 治疗 15例中3例获重新内固定下胫腓联合，并修复下胫腓联合周围韧带(其中1例同时修复三角韧带)，6例行韧带修复缝合(其中3例同时固定下胫腓联合)，4例行Chrisman-Snook术式(以腓骨短肌腱前半部分重建外侧副韧带)并术后石膏固定8周，2例重新给予外踝骨折处复位固定。

1.4 结果 重新治疗后12例获随访6～12个月，依据美国足踝外科协会(american orthopaedic foot & ankle society，AOFAS)踝与后足评分系统[3]标准，评为65～95分，其中3例评分<75分。术后9例踝关节稳定度明显加强，影像学检查踝穴间隙基本恢复正常，查体正常，症状消失；3例改善不明显，疼痛症状存在。

2 讨 论

踝关节是人体主要的承重关节之一，当行走和跑步时可承载相当于人体质量5倍的重量，其稳定性和灵活性在人们的日常生活中起重要作用[4]。踝关节不稳指踝关节内、外侧稳定结构的损害，导致踝关节频繁内/外翻性损伤所引发的踝关节骨性关节炎和功能障碍。通过对本组15例术后出现关节失稳的病例进行回顾性研究分析发现，术前、术中及术后对踝关节稳定性的诊断、检查及评估重视程度不够，没有恢复其稳定结构，是主要原因。

2.1 原因分析

2.1.1 术前因素 下胫腓联合分离及副韧带的损伤没有得到重视，对受伤机制的了解和相关病史采集不充分、不系统。术中只针对骨折进行了复位内固定，对于下胫腓联合的分离没有给予牢固的固定，没有及时修复周围副韧带损伤，造成日后下胫腓联合的紧密性丧失，失去对距骨的束缚从而发生踝关节的不稳定。

2.1.2 术中因素 术中骨折没有较好的复位，没有纠正腓骨的长度或旋转、侧方移位，导致外侧胫距接触应力提高，造成关节不稳。对于内踝的复位欠佳可导致踝关节内翻或外翻畸形，从而导致踝关节的生物力学发生改变，出现创伤性关节炎。或即使骨折已得到很好的复位，但术中针对踝关节稳定性的物理和影像检查不系统，贻误了针对关节稳定性的治疗。

2.1.3 术后因素 术后复查只注重了骨折的位置，而忽略了与检查踝关节稳定性相关的特殊影像学检查，对关节稳定性的重视程度不够，拖延了最佳治疗时机。

2.1.4 患者年龄和骨折类型 老龄患者骨质疏松及韧带松弛，有关节不稳的趋势，加之骨折后骨与韧带组织进一步受损，关节稳定性恢复较差。双踝和三踝骨折造成下胫腓联合分离，导致踝穴增宽，使距骨在踝穴中活动度增加，造成踝关节不稳定[5]。

2.2 应对策略

2.2.1 术前充分评估 充分了解损伤机制和详细的病史采集是术前诊断的关键。骨性的稳定结构受损不难诊断，但周围韧带组织是否受损需要明确。有统计表明，在踝关节周围韧带损伤中，96.7%为足内翻导致踝外侧稳定结构的损伤，3.3%为足外翻暴力致踝内侧三角韧带等稳定结构的损伤，而下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%[6]。由此可见足外侧韧带组织更易受损。踝关节外侧韧带包括距腓后韧带(posterior talofibular ligamant，PTFL)，跟腓韧带(calcaneafibular ligamant，CFL)，距腓前韧带(anterior talofibular ligamant，ATFL)[7]。PTFL是三束韧带中最强，能阻止距骨向前移位。ATFL最弱，但它是防止内翻的主要韧带。术前应明确踝关节损伤时哪束韧带最易发生损伤，为下一步检查和指导手术操作提供支持。另外，下胫腓联合的分离则需通过术前影像学检查和术中检查下胫腓联合的稳定性来进行判断。

2.2.2 术中处理 首先做好骨折的解剖复位，恢复良好的骨性结构。在踝穴得以恢复后，要进行物理检查，对比检查双侧踝关节的活动度，并行关节的抽屉试验和翻转试验，要特别注意双侧的不一致性。结合国内外相关文献及国内常用标准[8-11]，笔者认为采用上述试验方法配合术中影像学检查，如抽屉试验正位片上距骨前移距离>9 mm，与健侧相比>5 mm时，多提示为ATFL损伤；当内翻应力正位片上距骨倾斜角>10°或与健侧相比>3°时，多提示CFL及ATFL损伤。术中必须对可能损伤的副韧带进行修复，来改善踝关节稳定性。而当内踝出现骨折时，内侧三角韧带必须探查，如有损伤则给予修复。

下胫腓联合是否分离也不可忽视。骨折复位固定后，行相关物理检查如下胫腓联合的应力挤压试验和腓骨横移试验，结合影像学检查，如在前后位X线片上下胫腓联合间隙>5 mm，胫腓骨重叠<1 mm，则可诊断下胫腓联合分离。其中Ⅰ度和部分Ⅱ度损伤可采用非手术治疗，Ⅲ度则应手术固定下胫腓联合，以确保踝关节的稳定性。

2.2.3 术后处理 手术后密切随访，督促患者按时门诊复查，防止过早拆除外固定或过早负重造成踝关节再次失稳，或内固定断裂。坚持早发现、早治疗，这对避免形成慢性踝关节失稳尤为重要。

总之，在踝关节骨折病例中，踝关节稳定性的诊断和评估必须得到重视，包括骨折的生物力学不稳定，尤其是容易漏诊的韧带损伤和下胫腓联合分离。及早发现可能导致踝关节不稳定的因素，正确判断骨折的类型及明确有无伴随的韧带损伤，并选择合适的手术方式和方法，是防止术后发生踝关节不稳定，特别是继发成慢性踝关节不稳定而导致创伤性关节炎的最有效措施。

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(2014-09-05收稿 2014-10-19 修回)

(责任编辑 尤伟杰)

季 鹏，本科学历，主治医师，E-mail:jipeng1998@126.com

110034沈阳，武警辽宁总队医院：1.手足显微外科，2.骨科

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