46 例断指再植术后的护理体会

2014-03-19苏燕颜

微创医学 2014年4期

关键词：断指危象血管

苏燕颜

(广东省中山市横栏医院，中山市 528478)

46例断指再植术后的护理体会

苏燕颜

(广东省中山市横栏医院，中山市 528478)

目的探讨影响断指再植成功率的术后护理方法。方法进行断指再植病例46例共计48指，根据患者全身情况及再植手术情况制定相应的护理治疗措施，包括病室环境管理，严格禁烟，绝对卧床，再植指温度的保持，疼痛的护理，指端血液循环的观察，输液的管理，预防便秘，心理疏导，功能锻炼。结果48例断指再植患者中39例患者恢复良好，平均住院时间为15 d。有9例发生血管危象，发现后立即给予去除病因，使用肝素钠等药物治疗，2例行手术探查和放血治疗，4指坏死，成活率为91.7%(44/48)。住院期间无便秘、缝合口感染等发生。结论断指再植术后舒适的环境、疼痛护理、再植指温度的护理、病情的严密观察是提高断指再植术后成活率的关键。

手外伤；断肢再植；术后护理；显微外科

自从20世纪60年代显微外科应用于手外伤修复以来，手外伤的治疗无论从功能、外观、疗程上均达到了前所未有的崭新阶段。随着显微外科技术的普及与发展，断指再植已成为手外科的一项常规手术[1～3]。断指的科学急救，严格断指再植适应证，精确细致地修复各种组织是再植手术成功的前提；而术后合理细致的护理、预防血管危象的发生，则是提高断指再植成活率及功能康复的重要保证[4]。2012年1月至2014年1月，我院共行断指再植46例48指，根据患者的情况制定了完善的术后护理治疗措施，临床效果明显，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组观察对象共46例共计48指，男30例，女16例，年龄18～45岁，平均32.7岁。其中拇指16指，食指19指，中指7指，环指4指，小指2指。受伤原因：切割伤16例，电锯伤22例，压砸伤2例，机器绞伤4例，挤压伤4例。断指类型：不全离断14指，完全离断34指；末节31指，中节10指，近节7指。伤后距就诊时间1～6 h。

1.2 手术方法患者均行臂丛神经阻滞麻醉。按常规方法将离断指远、近端及术区清洁和消毒。将断指放置在手术显微镜下，找出断端手指的固有动脉、神经、指背静脉，并做相应的标记，找出远、近端指伸、指屈肌腱。使用眼科剪在断缘真皮下剪除约2～3 mm皮肤，接着使用咬骨钳分别咬除断端和非断端的骨质约3～5 mm。使用9-0无损伤线缝合手指的固有神经。使用克氏针固定和缝合骨膜，水平褥式法缝合指伸肌腱，Kessler法缝合指屈肌腱。清理两断指端的动静脉，剥离静脉外膜旁的组织，切除坏死的血管壁，使用肝素生理盐水冲洗血管腔，直至两断端血管壁的弹性恢复正常，且内膜完整、无凝血块，显微镜下缝合。待指端红润，指腹恢复张力后，清洗创面，缝合皮肤、包扎缝合口。指端外露，手指功能位石膏固定。术后常规给予抗生素及疏通循环药物，密切观察断端和缝合口情况，观察有无渗液和炎症反应。术后3周后可进行早期功能锻炼，包括关节按摩、主动伸屈活动等。出院后随访时间6～14个月。

1.3 护理措施根据患者全身情况及再植手术情况制定相应的护理措施，包括术前和术后护理。

1.3.1 术前护理患者入院后使用无菌纱布包扎伤口，制动、抬高患肢，止血带止血。同时建立静脉通道，补液防止休克。将断指放入冷藏盒保存，放置前应先清洁断指上的污渍，但要注意保留皮肤组织的完整。使用清洁布类包裹断指，外用塑料袋包扎，周围放置冰块冷冻。根据患肢病情做好常规检查，补液、皮试、备皮、配血等；同时安抚患者，嘱其不要紧张恐慌，解除紧张情绪，正确认识伤病，积极配合治疗和护理。

1.3.2 术后一般护理术后将患者安排在安静、舒适、空气新鲜的单独病房内，室内空气和器物每天消毒一次，地面定时用消毒液擦拭，防止交叉感染。室温宜控制在20℃～25℃，湿度60%左右。由于烟草燃烧后会释放出尼古丁，而尼古丁可以强烈的收缩血管，对于断指再植术术后的收缩血管作用更强烈[5，6]，因此患者术后绝对禁止吸烟，整个病房也禁烟，不允许探视者、陪护者吸烟，保持无烟病区。由于术后7～10 d期间患者要保证绝对卧床休息，因此应将患肢抬高于心脏10 cm位置，有利于静脉回流，减少肿胀，并使患肢外展20°～30°，制动；卧床期间，患者其他部分可适当活动，防止长期卧床产生并发症。

1.3.3 断指移植部位护理在距离缝合口30～40 cm处使用红外线灯进行局部照射，并用数字化皮温仪监测患肢局部温度，使之恒定在36℃～37℃，使缝合口的局部血管扩张，末梢血液循环得到改善，从而有利于切口恢复。护士监测皮温时，要特别注意断指两侧的温度比对，同时观察断指的指腹颜色和张力，如出现两端上述指标差异较大，应及时通知医生做相应的处理。

1.3.4 疼痛护理疼痛可导致机体的应激反应，通过一系列的神经体液因子使机体释放多种缩血管物质，如儿茶酚胺、前列腺素等，导致血管尤其是末端血管的收缩，使断指失去血压循环，严重者导致血管危象，使断指发生不可逆性的坏死[7]。因此，患者术后伤口出现严重疼痛时，除了去除引起疼痛的诱因外，还应及时给予镇痛药物镇痛。一般的疼痛可给予口服去痛片、肌肉注射强痛定等，而疼痛较剧烈者应给予度冷丁、吗啡等强力的镇痛药。若患者仍持续疼痛，可给予镇痛泵镇痛。

1.3.5 血管危象的护理血管危象是指断指再植后手术缝合口处的血管发生严重的血液循环障碍，从而危及再植组织成活的一种病理现象，包括动脉危象和静脉危象[8]。血管危象通常发生在术后72 h以内，以术后48 h内发生常见。因此，术后48 h内要求每小时观察断指的变化情况。一旦发现血管危象的迹象，应立即通知医生，同时排除是否有血管外压迫因素，如敷料包扎过紧、血肿形成、血管痉挛或血管本身供应量不足等；加强保暖，使用热毛巾湿敷穿刺点以上皮肤，以舒张血管，增加病人的舒适感；使用低分子右旋糖酐、妥拉苏林等抗凝、解痉、镇痛药物[9]。若1 h后患指症状仍然缓解不明显，应进行放血治疗或手术探查。

1.3.6 营养护理由于患者术后需长期卧床，加上早期患者的肠胃功能尚未恢复，较容易发生便秘，因此术后早期应给予流质饮食，少量多餐；待肠胃功能恢复后，再从流质饮食过渡到半流质饮食，最后才过渡到普通饮食。食物的选择应根据患者的病情和经济状况，适当增加鱼、蛋、奶等高蛋白、高营养食物的摄入，有利于伤口的恢复，同时多食用新鲜水果、蔬菜，以保证正常的排便功能。多饮水，每天饮水约2 500～3 000 mL。嘱患者应养成定时就餐、定时排便的习惯，如有便秘发生，可给予轻泻剂口服。

1.3.7 心理疏导由于手指是人体正常生活、工作最重要的部分，因此一部分人对于断指的会有较悲观的情绪，而对于断指再植术，良好的心理反应和舒缓的情绪有利于患者接受手术治疗，与再植手术的成功率密切相关。因此对于此类患者，术后应积极对其进行心理疏导，帮其树立起信心，建立积极情绪，主动配合各种相关治疗，避免悲观、抑郁、焦虑等负面情绪，还可以通过介绍其他手术成功的范例，树立患者早日康复的信心，同时告知患者情绪波动会影响断指的功能恢复，从而使其能积极配合治疗与护理。

1.3.8 功能锻炼手指是人进行精细活动的主要器官，断指再植后是否能恢复到受伤前状态，除了神经、肌腱、肌肉与骨骼等组织的解剖结构的精确修复，很大程度上取决于术后的功能锻炼[10]。对于断指再植患者，功能恢复锻炼应遵循由简单到复杂、由粗糙到精细，循序渐进，持之以恒的原则。术后3周内可作适当的按摩、轻微伸屈等动作；4～6周可作关节伸屈、握拳等主动活动，但注意动作要轻柔。6～8周时，骨折已基本愈合，可进行关节各方位的主动活动，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，同时也可以配合使用理疗、按摩、针灸等治疗，以利于断指活动和感觉功能的快速恢复。

1.3.9 出院指导和健康教育患者治疗结束，准备出院前，据医生对患者断肢再植术后的恢复情况进行评估和制订康复计划，护理人员应使用书面形式告知术后的注意事项，使患者在出院后主动掌握锻炼方法并坚持锻炼。出院后定期通过多种联系方式督促患者坚持功能锻炼，并定期回院复查。

2 结果

48例断指再植患者中39例患者恢复良好，平均住院时间为15 d。有9例发生血管危象，发现后立即给予去除病因，使用肝素钠等药物治疗，2例行手术探查和放血治疗，4指坏死，成活率为91.7%(44/48)。住院期间无便秘、缝合口感染等发生。随访时间6～14个月，大部分再植指有良好的外形及功能，捏握有力，根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[11]，优39例(81.3%)，良5例(10.4%)，差4例(8.3%)，优良率91.7%。

3 体会

随着现代工业的发展，断指等外伤发生在逐年增高，而同时显微外科技术也在不断提高，目前断指再植术已成为显微外科的常见操作，该术式可将离断手指的血管、神经及其他组织较好地重建起来，使手指完全存活并最大程度地恢复功能。然而，手术重建成功只是治疗的开始，术后不仅全身和再植的指体随时都可发生病情变化，而且会出现各种并发症，稍有疏忽即有丧失指体的危险。再植术后失败的主要原因在于术后发生血管危象。影响血管危象发生的原因很多，而合理的术后护理方法能够为再植指提供优良的成活条件，从而有助于断指再植成功率的提高[12]。因此，手外护理人员应当对断指再植的护理知识有透彻的理解，在接诊断指患者的第一时间，就应根据患者当时全身和断指的局部情况对患者进行评估，判断术后发生血管危象的可能性，采取及时、有效和针对性强的预防护理措施，从而降低血管危象的发生，并形成一套规范化、程式化的断指再植护理措施，为断指再植成功提供强有力的后期保证。

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[6] 石荣光,李冬梅,王琳,等.断指再植术后血管危象与环境因素相关性分析[J].华北煤炭医学院学报,2009,11(1):31-32.

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