腹腔镜手术治疗上尿路疾病疗效观察

2014-03-19段先忠郭晓峰徐光云金美华杨文周马东升温正党周李波

微创医学 2014年4期

关键词：肾盂尿路泌尿外科

段先忠郭晓峰徐光云金美华杨文周马东升温正党盛洪周李波

(云南省保山市第二人民医院外三科，保山市 678000)

腹腔镜手术治疗上尿路疾病疗效观察

段先忠郭晓峰*徐光云金美华杨文周马东升温正党盛洪周李波

(云南省保山市第二人民医院外三科，保山市 678000)

目的探讨腹腔镜手术在治疗泌尿外科上尿路疾病中的临床效果。方法回顾分析我院在腹腔镜下对91例上尿路疾病患者手术的临床资料，其中经腹腔路径10例，腹膜后路径81例；肾上腺(肿瘤)切除术6例，单纯性肾切除术15例，根治性肾切除2例，输尿管上段切开取石术14例，肾盂成形术4例，肾囊肿去顶减压术50例，观察患者手术情况、治疗效果以及并发症情况。结果91例患者均手术成功，手术时间0.5～4 h，平均1.5 h，术后住院天数2～10 d，平均5.5 d，第1例单纯性肾切除因术中出血过多，给予输红细胞2U，其余病例术后无严重并发症发生。结论腹腔镜手术应用于上尿路疾病临床疗效显著，手术时间短，患者损伤痛苦少，术后并发症少、恢复快，值得临床上推广使用。

腹腔镜手术；上尿路疾病；疗效观察

腹腔镜手术是一种先进的微创外科手术，而泌尿外科是微创医学最活跃的专业之一，目前多种泌尿外科腹腔镜手术已成为首选的治疗方法。手术遵循的原则是先简单、后复杂，首先开展肾囊肿去顶，而后有一定的腹腔镜经验再逐步开展其他上尿路手术，在进一步掌握此项技术之后，再开展膀胱及前列腺等方面的手术。我院于2005年8月至2010年10月共完成肾囊肿手术20例，积累了一定经验后逐步完成上尿路腹腔镜手术71例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组91例上尿路疾病患者，男56例，女35例，年龄19～76岁，平均48.9岁。手术类型分布：肾上腺(肿瘤)6例(右侧2例、左侧4例)，6例均因高血压就诊发现，术后病理报告2例为肾上腺增生；肾萎缩(伴或不伴结石)无功能15例(右侧7例、左侧8例)，伴腰痛就诊10例，体检发现5例，其中1例为病变侧微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)术后半年；肾肿瘤2例(均为右侧)，其中病理报告炎性肉芽肿1例、透明细胞癌1例；肾囊肿50例，其中伴腰痛就诊40例，体检发现10例；输尿管上段结石14例(左侧8例、右侧6例)，均有肾绞痛病史；肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)4例(左2例，右2例)，均以腰痛就诊发现；所有病例术前均行B超及CT或MRI检查确诊，合并内科疾病者先给予对症治疗，按开放手术标准做好术前准备。

1.2 手术方法经腹腔路径10例，腹膜后路径81例，患者均采用全麻+气管插管，经腹腔路径者先取平卧位，veress针于脐上穿刺，建立人工气腹，置入10 mm trocar，放置30°观察镜，直视下穿入其他trocar。后腹腔路径者取健侧卧位，抬高腰桥，髂棘上2 cm处切开皮肤，用10 mm trocar直接穿刺入腹膜后间隙，放入观察镜，接CO2充气，观察显示屏，用镜身直接推开腹膜后脂肪，IUPU法建立后腹膜腔[1]，直视下分别于腋前线和腋后线肋缘下穿刺插入其他trocar建立工作通道，置入操作器械实施手术。

1.2.1 肾囊肿去顶术完成50例，囊肿大小直径4～10 cm不等，有腰痛症状、直径大于5 cm者比较适合此手术。进入后腹腔间隙后，根据术前CT，在相应部位游离肾脏，暴露囊肿，囊肿在腹腔镜下通常呈紫蓝色，戳破囊壁，吸净囊液，在囊壁边缘距肾实质0.5 cm处切除囊壁，检查无活动性出现，放置引流管，术后48 h内拔管。经腹腔途径者先使手术床向健侧偏斜30°，用电凝钩于结肠旁沟切开后腹膜，显露肾脏。对照CT片，在囊肿相应位置打开肾周筋膜和脂肪囊，找到紫蓝色的囊肿，同法处理之。

1.2.2 肾上腺(肿瘤)切除术共完成6例。肾上腺位于肾上极内侧、隔肌下方、腰大肌前面，找到肾上腺后，利用电凝钩配合吸引器游离肾上腺及肿瘤，Hem-o-lock处理肾上腺中央静脉，进入肾上腺的动脉多而细小，利用电刀多能够有效止血，若止血困难可上Hem-o-lock夹闭。先腹侧、背侧游离，最后处理肾上腺上方间隙，这样可以先利用其上方自然悬吊作用，进行其他部位操作，术野相对较清晰，避免先处理上方组织，致组织下坠，影响后面的操作。

1.2.3 根治性或单纯性肾切除术完成17例，按开放手术适应证准备，保持气腹压，以腰大肌为标志，在肾周筋膜外分离(单纯性肾切除在肾周筋膜内分离)，将肾脏推向腹侧，相当于肾门处切开肾周筋膜，电凝钩配合吸引器游离出肾动静脉，先于肾动脉近端上Hem-o-lock两枚、远端上钛夹1枚，同法处理肾静脉，下一步分别游离肾脏下极、中部及上极，于肾下极处分离确定输尿管，于中下段Hem-o-lock夹闭远端后切断，两例肾肿瘤位于肾下极，给予保留肾上腺，扩大切口后完整取出肾脏。

1.2.4 输尿管上段切开取石术完成14例，均在第4腰椎以上，肾积水较轻。根据KUB，在肾下极平面游离输尿管上段，找到结石段上方用输尿管钳固定，以免结石滑入肾脏，用自制小刀片于结石处及其近段切开输尿管并取出结石，在腹腔镜下从后腹腔输尿管切口处置入D-J管，用吸引器的管道引导，将D-J管经切口先放置远端，再用两把分离钳相互配合放置近端。通常选用F6-7 D-J管，然后用4-0可吸收线缝合输尿管切口。腹膜后放置引流管，缝合切口。

1.2.5 肾盂成形术完成4例，术前诊断为UPJO，有开放手术指征。游离肾周筋膜，在肾下极平面找到输尿管上段，向上游离显露肾盂。根据扩张肾盂的特点，先纵向用自制冷刀切开扩张的肾盂，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口成喇叭状，在狭窄段远端约0.5 cm处离断输尿管，去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端外侧纵行剪开1～2 cm，用4-0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂。吻合口旁放置引流管。

1.3 疗效观察观察患者手术情况、治疗效果以及并发症情况，因高血压住院的肾上腺(肿瘤)患者，术后重点观察其血压变化，其余患者由于术后有些需放置引流管，观察其出血及漏尿情况。

2 结果

91例均手术成功，手术时间0.5～4 h，平均1.5 h，术后住院天数2～10 d，平均5.5 d，第1例单纯性肾切除患者因术中出血过多，给予输红细胞2 U，其余病例均未发生严重并发症。肾囊肿患者有45例随访超过 1年，有1例于术后15个月复发，建议再次手术，而后失访。6例肾上腺手术患者，血压术后即恢复正常，随访5例，1年未服用抗高血压药物，1例高血压患者3月后复发。UPJO患者有3例1年后复查肾积水消失，未复发。其余患者1年后经电话随访询问未诉腰痛等不适。

3 讨论

“微创、美观、安全”是泌尿外科医师一直追求的最大心愿。经过十多年的努力，国内外的专科医师对腹腔镜手术进行了不断地探索和尝试，积累了大量的经验，取得了巨大的进步。在某种程度上甚至取代了部分开放手术，其中腹腔镜UPJO手术及肾上腺(肿瘤)手术或将成为新的金标准[2，3]。1991年美国Clayman进行了第1例经腹腔途径腹腔镜肾切除术以及1992年Gaur首次应用球囊扩张法建立腹膜后手术空间，可以认为就是现代泌尿外科腹腔镜手术的开始，此项手术的开展，改变了泌尿外科医生对腹腔镜的认识，在泌尿外科领域腹腔镜手术得到了迅速推广。由于腔镜器械的发展和操作技术的不断提高，以及泌尿生殖器官位置的特殊性，使得腹腔镜技术在泌尿外科领域取得了迅猛发展，所涉及手术近乎包括所有泌尿生殖器官，得到了广泛的应用[4]。

泌尿外科上尿路腹腔镜手术，其手术方式的选择入路目前常用的有两种(即经腹腔路径和后腹腔路径)，建立经腹腔路径具有省时、安全、手术视野开阔、清晰、层次分明、解剖入路有序等优点，但此路径对腹腔有干扰，术后可能会造成腹膜粘连，影响胃肠道功能的恢复。后腹腔路径具有入路直接、对腹腔干扰小、损伤脏器的可能性小、术后患者恢复快、可以更好借鉴开放手术经验等优点。同时，此路径进路短、更容易熟悉解剖、较快地适应，为手术医师展现清晰的解剖结构[5]。与经腹入路相比，腹腔镜上尿路手术经腹膜后入路更有优势[6]，我们完成的91例上尿路手术中81例采用腹膜后路径，根据笔者体会我们认为有以下优势：①建立后腹腔技术成熟；②经后腹腔途径更直接；③对腹腔器官影响最小；④经腹膜后入路已能进行几乎所有上尿路手术。

尽管如此，但如果操作粗暴，解剖不清，亦容易出现并发症。常见的主要有肠管损伤、胸膜、腹膜损伤，皮下气肿或血肿，切口感染等，对初学者更应谨慎小心，为减少手术并发症的发生，应掌握以下几点：①严格手术适应证，选择合适病例；②熟练掌握各种腔内器械的使用；③熟悉泌尿系解剖结构，必须有一定开放手术的能力，最好在有经验的医师指导下进行；④不论何种路径，都要在直视下进行操作，遇紧急情况果断中转开腹。叶章群等[7]曾就泌尿外科腹腔镜手术的适应证进行总结，将其分为绝对适应证、相对适应证、有争议的适应证和探索中的适应证等4类，绝对和相对适应证有如下手术：肾囊肿去顶减压术、肾上腺(肿瘤)切除术、肾盂成形术、肾切除术、输尿管切开取石术等。后腹腔镜手术应围绕绝对和相对适应证开展，特别是对于刚开展腹腔镜手术的医师更应谨慎，努力避免手术并发症的出现。

对于腹腔镜手术的开展，作者的体会是先严格选择合适的适应证，熟悉腹腔镜下解剖，把握局部与整体的关系，由易到难，熟悉腹腔镜器械的操作，同时应具备开放手术的经验，以及能够发现并处理并发症的经验。在2010年10月以前我们只开展了肾囊肿去顶术20例，在掌握了一定经验后逐步开展肾上腺手术、肾切除术、输尿管上段切开取石术、肾盂成形术，下一步将开展膀胱及前列腺手术。

随着医学的发展，腹腔镜手术的应用，弥补了传统开腹手术的弊端，如患者损伤大、痛苦大，恢复慢等。由于其具有患者损伤痛苦少、手术时间短、并发症少、术后康复快等优势，值得临床推广应用[8]。

[1] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:222-224.

[2] 肖克峰,杨江根,尹朝辉.腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,9(19):523-525.

[3] 徐丹枫,崔心刚,任吉忠,等.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用[J].上海医学,2010,33(3):234-237.

[4] 张旭,傅斌.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用进展[J].临床外科杂志,2007,15(1):29-31.

[5] 张洪博,田龙江,庞玉霞,等.后腹腔镜手术在泌尿外科的应用[J].河北医药,2009,31(3):310-311.

[6] 谭书韬,张骞.腹腔镜上尿路手术经腹膜后入路更有优势[J].现在泌尿外科杂志,2013,3(18):185-187.

[7] 叶章群,谢立平,曾晓勇,等.针式腹腔镜在泌尿外科应用[J].临床泌尿外科志,2003,18(4):193.

[8] Zhou LQ,Na YQ,Guo YL.New progress in celioscope urinary surgery[J].Beijing Univ J,2004,36(2):218-219.

段先忠(1975～)，男，本科，副主任医师，研究方向：泌尿外科。

R 692；R 693

1673-6575(2014)04-0495-03