普通外科的腹腔镜技术临床教学探讨

2014-03-19陈永军蔡小勇

微创医学 2014年4期

关键词：普通外科阑尾阑尾炎

陈永军蔡小勇黄俊

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科(微创外科中心)，南宁市 530007)

·微创教学·

普通外科的腹腔镜技术临床教学探讨

陈永军蔡小勇黄俊

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科(微创外科中心)，南宁市 530007)

腹腔镜技术教学在现代普通外科临床教学的运用，其优点相对于传统的临床教学是在对腹内脏器病变病理特征认识、解剖的直观认识的提高等方面，腹腔镜技术教学效果明显优于传统教学方法，其广泛推广开展迫在眉睫。

腹腔镜技术；普通外科；传统教学

腹腔镜技术为主的微创外科技术、器官移植、基因与生物医学工程共同组成了21世纪医学发展的三大主流方向。腹腔镜技术的发展经历从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及外科、内科、妇产科、耳鼻喉科等学科专业的一种技术，这是外科的思维方式与哲学的不断进步与变迁[1]。

1 腹腔镜技术的微创哲学

外科的进展始终贯穿着将外科手术对病人的创伤降到最低的理念。以腹腔镜技术为主的微创外科的发展经历从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及几乎所有专业的一种技术，他本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学[2]。

腹腔镜技术为主的微创外科，起源于上世纪70年代以来出现的整体治疗概念，即认为患者在接受外科介入治疗后其术后的生理和心理上得到了最大限度的康复，最大的受益。腹腔镜外科作为微创外科的代表，以微创、美容、术后恢复快等优点深受广大患者的欢迎。随着现代医学观念的改变，科技的进步，一代又一代外科大夫的不断探索，辛勤劳动，以减少创伤、外科微创化的观念已逐步渗透到临床医疗的各个方面。

2 腹腔镜技术在临床教学的地位和方法

近年来腹腔镜技术的发展非常迅速，日新月异，大多数腹部外科手术已经能通过腹腔镜完成，大量的临床手术经过制成的手术视频成为了教学教材，医师之间的交流更为便捷、直观，更具说服力，便利的录像设备也给普通外科临床教学提供了良好的素材[3]。腹腔镜技术为学生提供生动、形象、真实的图像信息，使手术过程一目了然。如何将腹腔镜技术运用到普通外科临床教学中，对比传统临床带教，如何在直观的条件下取得较好的教学成果；如何充分利用腹腔镜系统及其系统整理出来的手术视频，并把腹腔镜技术作为外科医师培训计划，在外科学实践教学中强化学生的微创意识尤为重要[4]。现示例普通外科常见疾病急性阑尾炎，以对比传统教学与腹腔镜技术教学，阐述如下。

2.1 讲解急性阑尾炎的解剖、诊断、治疗原则首先向学员授课，讲解阑尾的解剖特点，一般以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。阑尾的血运来自阑尾动脉，他是一个无侧支的终末动脉，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。急性阑尾炎临床上以转移性右下腹疼痛、发热常见，临床症状多变，有时较难诊断，手术治疗为主。

2.2 基础理论与教学录相相结合在熟悉急性阑尾炎的解剖、诊断、治疗原则之后，分别为学生传统开放阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术的手术视频。主要讲解两种手术方式的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式、手术操作步骤等等。

2.3 手术观摩与示教教学看完手术视频后，使学生对两种手术方式有所了解，分别选取两例急性阑尾炎手术病人进行观摩，其一为传统开放手术，另外为腹腔镜阑尾手术。观摩中讲解手术方式的不同之处及带来的相关利与弊。手术示教开放手术与腹腔镜手术，示教开放手术中因手术视野的局限，主要讲解手术切口的选取、阑尾切除、术后并发症的处理；腹腔镜手术中可以清晰地看到阑尾的解剖位置、腹腔情况。在讲解阑尾解剖的同时可以对腹腔内相关器官进行了解，可以对比腹腔镜手术切口与开放手术切口及受视野限制的盆腔情况。对比教学使同学领悟到腹腔镜技术在阑尾炎手术中的微创优势，对普通外科的腹腔镜技术应用有进一步的了解。

3 组织讨论

通过对比两种手术方式，组织学生讨论对急性阑尾炎的认识，听取两种手术教学的印象，将腹腔镜技术的优势，用教学的直观性与参与性，充分发挥出来。使学生获得较过去传统教学里更多的直观的解剖知识及微创理念。

4 结果

在课堂的测试及与学生的交流中我们了解到，通过直观的视频图像，弥补了传统教材的不足，可以让学生如身临其境地认识阑尾炎病理、解剖特点、手术步骤，在教学中可以有很大的互动，学生有明显的“参与感”。通过对比术后管理、术后恢复情况、病人获得的最大受益，绝大多数同学都能接受这一新理论、新技术，并对这一技术产生了浓厚的兴趣，为他们以后参加工作打下基础，达到了我们的教学目的，使学生更新观念，转变思维。腹腔镜技术在对腹内脏器病变病理特征认识、手术治疗过程认识、学习兴趣及学习效率的提高等方面，腹腔镜技术教学明显优于传统教学方法，教学效果明显好于传统方法教学。

5 讨论

腹腔镜技术的问世，为外科手术创伤的微创化的追求开辟了一条新的途径[5]。随着腔镜器械不断的更新换代和一代又一代的外科大夫的不断努力，21世纪的腹腔镜技术为主的微创外科得到极大的发展，尤其是其在普通外科的发展更是超出当初的想象，造福了广大的患者。现在这些学科几乎80%以上都可以通过微创技术来完成。例如急性阑尾炎，最初只能开展简单的急性单纯性阑尾炎，中转开腹的几率较高，经过外科医生不断探索，目前腹腔镜阑尾炎已在广大的县一级医院普遍开展，技术很成熟，即便急性坏疽性阑尾炎也较少中转手术[6]。以前的一些手术禁忌证，随着技术和设备的不断进步也在逐渐开展。腹腔镜技术应用于普外科急腹症诊治也是可行的、安全的，与传统的剖腹探查手术比较，优势明显，值得临床推广应用[7]。但有时需要手术主刀医生具有熟练的操作技术及判断随时中转开腹手术的准备。

微创外科与外科微创化是一个问题的两个方面，怎样才称得上“微创”[8]?如何将微创的哲学在临床教学中体现出来，如何使用腹腔镜的特有技术，相对于传统教学方式的缺点一一彰显，在我国正在通过腔镜医师的规范化培训，进行准入的制度，这些也在间接地推广腹腔镜的教学开展。但因学习要经过很长的时间，尤其需要通过实际手术中进行，在医患关系紧张的今天也还存在许多问题，如风险性较大、学习耗时较长、技术操作和理论指导欠统一规范等[9]。

传统的开放手术由于空间、时间及无菌原则等方面的要求，允许参观手术的人数有限，且腹部术野较深，使学生很难看清整个手术过程，而且容易产生疲劳感，临床教学的互动性及参与性较差，很多时候在很短的时间内就会将所学的内容混乱，对于临床教学难以达到满意的教学效果。腹腔镜技术则在这方面有着先天无法比拟的优势，其应用于临床教学在示教室与手术室之间可以建立手术转播系统，直播腹腔镜操作图像，或者在既往手术中便利的储备手术录像，剪辑成教学视频播放，直观显示疾病病理特征、解剖特点，这也是目前国内外比较先进流行的医学学术会议形式。与传统的示教手术相比，腹腔镜影像具有视野清晰宽阔的优势，不仅能让学生身临其境地观看现场手术场景，手术的参与感也比较强烈真实，而且在观看过程中教师还可对重要的解剖结构、毗邻情况、疾病病理特征进行针对性的讲解，学生可随时进行提问和展开讨论，同时能为学生回放感兴趣的录像片段，这是开放手术无法做到的回顾性手术记忆，尤其是对一些手术细节，可以做到随时、随地观看、讨论、学习，克服了以往参观手术中看不清、看不懂、易走神、易疲劳等缺点，在临床教学中使学生对普通外科手术有进一步的理解，提高了教学效果。

腹腔镜设备可以便利地直接输出高清晰度的影像，便于医生在临床工作中收集临床教学素材，尤其便于收集一些不常见的疾病、变异的解剖；剪辑成为手术视频后即成为良好的教学工具，其过程远较开放手术简便易行且更具可信度。再根据教学的需要，集中制作到多媒体课件中，通过对比形成对疾病全面动态的认识，使所学知识更加系统，记忆更加牢固[10]。腹腔镜手术为观摩学习带来了极大的方便，也提供了更多、更好的学习机会。

因此，将腹腔镜技术为主的微创外科哲学理念在我国目前的本科及研究生外科临床教学开展是必需的，也迫在眉睫。特别是普通外科基本技能操作教学中应加强腹腔镜技术的教学，创造条件使学生逐渐接触腹腔镜，开始进行动物操作及模拟电脑操作，建立较规范较详细的腹腔镜技术的理论教学内容。在临床带教中，引入腹腔镜技术教学：手术视频演示、讲解；腹腔镜基本技术训练，包括动物模拟手术和计算机模拟手术；带教学生练习腹腔镜下的基本操作技能：暴露、切割、缝合、打结等等。通过这些教学方法，使学生初步掌握腹腔镜手术的基本操作技术，可以进行简单的基本外科操作，为将来进入临床打下基础。腹腔镜技术为主的微创外科随着现代科技的发展在不断完善，我们应当与时俱进，破旧立新，更新理念，腹腔镜技术的理论内容需要进一步完善。

因此，腹腔镜技术应用于普通外科的临床教学中，将腹腔镜技术的教学优势充分发挥，充分调动学生的教学互动性与参与性，提高了学生的学习兴趣，相比于传统的临床带教，其明显提高教学效果，广泛推广腹腔镜技术的临床教学对于学生未来进入临床工作有着重大的意义。

[1] 王玉梅.浅谈21世纪微创外科的发展[J].医药前沿,2012,2(11):347-348.

[2] 黄玉斌.外科学实践教学中应强化学生的微创意识[J].微创医学,2006,1(4):329-330.

[3] 王宁,张兵.腹腔镜在腹部外科教学中的应用[J].职业与健康, 2010,26(3):346-347.

[4] 靳小建,卢榜裕.提高微创外科技术在本科教育中的地位[J].微创医学,2010,5(4):414-415.

[5] 曹月敏,王兰辉.21世纪的微创外科与微创医学[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):1-4.

[6] 黄习忠.腹腔镜治疗坏疽穿孔性阑尾炎21例报告[J].广西医学,2007,29(5):763.

[7] 陆亚达.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的临床应用分析[J].中国当代医药,2010,17(32):171-171.

[8] 黄志强.21世纪微创外科的发展[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(4):193-194.

[9] 徐琰,刘宝华,童卫东.腹腔镜系统在普通外科教学中的应用初探[J].医学教育探索,2009,8(4):422-423.

[10]吴帆,孟红波,宋振顺,等.肝胆外科腹腔镜技术的实习教学实践[J].西北医学教育,2013,21(1):181-183.

陈永军(1979～)，男，硕士，主治医师，研究方向：普通外科。