局部晚期宫颈癌同步放化疗的研究现状

石成良综述 韦汉荣审校

(1 柳州市柳铁中心医院肿瘤科，广西柳州市 545007；2 广西壮族自治区肿瘤医院放疗科，南宁市 530021)

局部晚期宫颈癌同步放化疗的研究现状

石成良1综述 韦汉荣2*审校

(1 柳州市柳铁中心医院肿瘤科，广西柳州市 545007；2 广西壮族自治区肿瘤医院放疗科，南宁市 530021)

在治疗局部晚期宫颈癌的众多方法中，同步放化疗已由国内外多项临床研究结果证实在提高治疗疗效方面具有明显的优势。目前同步放化疗的主要研究热点为化疗方案、周期和强度的选择及放疗技术的改进。同步放化疗毒副反应发生率与单纯放、化疗比较有所增加，但可耐受。

局部晚期宫颈癌；同步放化疗；综述

宫颈癌是妇产科最常见的第二大恶性肿瘤，近年来发病率有所上升，特别是在发展中国家，由于生活水平低及医疗保健条件差，发病率上升较快，已居于首位[1]，而且往往有2/3的宫颈癌患者在初诊时就已发展至局部晚期(Ⅱb～Ⅳa)[2]。局部晚期宫颈癌在临床上基本都以放疗和化疗为主[3]。为了提高局部晚期宫颈癌的疗效，改善其预后，许多国内外学者经过了大量艰辛的临床研究，探索了许多新的综合治疗方法。现将当前主要采用的同步放化疗的研究现状作一综述。

1 同步放化疗的定义

同步放化疗指在放疗的同时使用化疗。大多数学者认为同步放化疗的作用是化疗药物对放疗的增敏作用[4]，从而提高了放疗的疗效。1999年由GOG、RTOG、SWOG进行了5大随机Ⅲ期临床研究[5]，证实了以顺铂为基础的同步放化疗能降低宫颈癌局部复发及远处转移率，使其复发率下降了50%，死亡率下降了40%，5年生存率提高了6%[6]，已成为局部晚期宫颈癌的标准治疗方案[7]。

2 同步放化疗方案中化疗药物的研究

目前临床用于局部晚期宫颈癌的同步放化疗之化疗方案缺乏统一应用标准。

2.1 铂类单药方案同步放化疗 美国GOG先后进行了4个临床试验。研究结果显示[8]，每周小剂量顺铂(DDP 40 mg/m2)敏感化疗患者都有良好的耐受，其生存率、局部控制率及总生存率与前述的5大随机试验相近，表明了在单药联合同步放疗治疗宫颈癌中，顺铂是最有效的药物，成为GOG标准治疗方案。周祖金等[9]对60例Ⅲb期宫颈癌患者以顺铂为同步放化疗药物随机对照临床研究，结果显示与单纯放疗相比，能提高晚期宫颈癌局部控制率，同时同步放化疗的不良反应也有增加，但患者均能耐受。在临床应用中，由于顺铂对胃肠道反应比较明显，肾功能也容易受损，在患者不能耐受的情况下，也可选择有相似疗效的奈达铂单药方案。陈玲娟等[10]选取86例局部晚期宫颈癌患者，分为奈达铂组和顺铂组，均采用盆腔调强联合后装治疗，结果显示奈达铂毒副反应轻，患者更容易耐受。

2.2 非铂类单药方案同步放化疗 在非铂类单药方案中，因紫杉醇对放疗有增敏作用[11]而属于一线方案。李全福等[12]在多西紫杉醇或顺铂同期放化疗治疗局部晚期宫颈癌的临床研究中，38例Ⅱb～Ⅳa期患者随机分为每周顺铂同期放化疗组(22例)和多西紫杉醇同期放化疗组(16例)，结果显示两组患者总有效率分别为82%和87%，临床获益率为91%和94%；两组随访1年，无进展生存率77%和81%，总生存率为95%和100%，多西紫杉醇同期放化疗组较顺铂同期放化疗组有更高的缓解率和临床获益率，疗效差异无统计学意义；但多西紫杉醇同期放化疗组较顺铂同期放化疗组无论在血液系统不良反应和非血液系统不良反应方面都明显降低，差异有显著性(P<0.05)。说明多西紫杉醇同期放化疗的疗效不低于顺铂同期放化疗，且前者不良反应明显降低。

2.3 含铂类两药方案同步放化疗 紫杉醇联合顺铂用于治疗局部晚期宫颈癌，与单药顺铂相比，更能延长其无病生存期和总生存期[13]。而潘素明等[14]单药奈达铂和PF方案联合放疗治疗局部晚期宫颈癌的研究结果表明，单药奈达铂方案和PF方案疗效相似，但前者骨髓抑制、胃肠道反应发生率低，耐受性优于后者。虽然顺铂和紫杉醇同步放化疗在局部晚期宫颈癌的治疗中疗效明显[15]，但顺铂对肾、耳、神经有毒性，对胃肠道反应尤其明显，作为替选方案，紫杉醇、奈达铂化疗联合同期放疗具有显著疗效[16]。卡铂联合紫杉醇同步放化疗对局部晚期宫颈癌的治疗疗效相似，而全身毒副作用低于顺铂[17]。

3 同步放化疗方案中放疗技术的进展

宫颈癌的放疗已有100多年的历史，包括体外放疗和后装近距离放疗，近4/5的宫颈癌患者需要放疗。局部晚期宫颈癌患者的主要治疗手段是体外照射结合后装近距离放疗，并同步顺铂化疗[18]。

3.1 体外放疗技术 体外放疗技术随着计算机技术及医学影像技术的发展，从二维照射发展到三维空间照射，并不断向精确化发展。为了达到提高靶区剂量和减少周围正常组织受量的要求，近二十多年来出现了IMRT、IGRT、IMAT、TOMO等新兴的放疗技术。IMRT是在3DCRT的基础上发展起来的，其主要优势表现在两方面：①提高靶区剂量，改善肿瘤控制率；②明显减少周围正常组织的受量，放疗的并发症大大减轻[19，20]。为了提高放疗精度，需要更加严格限定靶区的位置。IGRT技术应运而生，确定保证了靶区剂量，有效减少周围正常组织的受量。IMAT是将IMRT的空间调强发展为空间和时间的调强，为器官生理运动度较小部位的肿瘤提供了更为精确的放疗。IMAT技术用于宫颈癌的放疗，能极大缩短治疗时间，大幅度减少机器跳数，降低器官在治疗中移位的风险。而且计划的适形度和均匀性好，危及器官高剂量体积和平均受量低于IMRT[21]，其发生严重毒性反应和远期毒性反应较低[22]。TOMO技术具有IGRT的优势，能对摆位误差进行适时矫正，同时具有剂量引导放疗的优势。Oliver等[23]对Rapid Arc IMAT、IMRT及TOMO的放疗计划质量进行比较，发现TOMO计划能达到多种的优化标准，能提高适形度和均匀度，用于范围大、形状不一及多发的肿瘤治疗。研究表明，对于宫颈癌肿大的淋巴结采用了TOMO放疗，能有效提高靶区的剂量，保护小肠和膀胱，明显降低盆腔骨髓的受量[24]。质子在物理特征上具有独特的特点使之成为目前最先进的放疗技术之一，将调强技术引入质子治疗中，使质子治疗技术更进一步，称为质子调强治疗(IMPT)。Georg等[25]比较了质子调强治疗、质子束治疗和三维适形、调强光子治疗在局部晚期宫颈癌的临床疗效。结果显示，质子治疗相比光子治疗能明显提高靶区的适形度，并能减少肠道、膀胱、直肠、肾脏和股骨头的受照剂量。

3.2 后装近距离放疗技术 新兴的体外放疗技术尽管有很多优势，但并不能取代近距离腔内放疗。NCCN宫颈癌指南明确指出：“对于宫颈癌未切除且伴有中心性病变的患者，不应以调强放疗等适形技术替代近距离治疗，而仍然应选择近距离照射作为主要手段”。 放疗特别是近距离治疗在宫颈癌治疗中的地位尤为重要。近年来，宫颈癌近距离治疗的进展主要表现在治疗计划系统的更新，尤其是图像引导的近距离治疗(IGBT)，更是突破了传统宫颈癌近距离治疗模式，新的放射源的应用也取得很大的进步。

3.2.1 治疗计划系统的更新 传统的近距离放疗计划是依据二维图像进行设计的。近年来随着计算机技术和医学影像学技术的发展，出现了基于CT、MRI、超声及PET影像的三维近距离治疗计划系统。IGBT是近年来宫颈癌近距离治疗模式的重大突破，靶区从传统的A点处方剂量发展成三维的靶剂量-体积直方图，可勾画靶区、重建施源器、优化剂量，从而在三维空间对肿瘤、淋巴引流区、周围正常组织及重要器官进行精确的剂量优化和评估，已成为局部晚期宫颈癌近距离治疗的标准方式[26]。Beriwal等[27]通过分析图像引导下的IBBT联合体外照射治疗宫颈癌，其局部控制率、2年生存率分别为88%和86%，与传统放疗相比较大地提高了疗效，且严重并发症明显降低。

3.2.2 新放射源的应用 近距离治疗常用的放射源有226Ra、137Cs、192Ir等。具有独特生物优势的252Cf中子是应用较晚的新的放射源，其生物优势在于：①相对生物效应高；②氧增比低：乏氧癌细胞对中子抗性小，中子的抑癌能力较强；③周期效应：光子治疗时不同细胞周期的细胞放射敏感性不同，S期细胞可能较M期细胞相差3倍，而中子的周期效应小或缺如，因此疗效提高；④潜在致死损伤和亚致死损伤修复少：中子线属于高线性能量传递射线，对细胞的杀伤主要是单击致死性损伤，细胞难以修复，即根治的可能性大，治愈率高。用于治疗宫颈癌，既提高疗效又减少并发症的发生。Mar′ina等[28]比较了不同腔内放射源治疗Ⅲ期宫颈癌的5年生存率，252Cf中子(70.9%)明显高于60Co(43.6%)和137Cs(57.7%)。Tacev等[29]对比了252Cf中子腔内放疗与传统腔内放疗治疗中晚期宫颈癌的疗效，结果表明252Cf中子放疗患者的生存率明显高于传统腔内放疗患者，且其复发率较低，直肠、膀胱的晚期放疗并发症发生率亦低。

4 同步放化疗的不良反应

铂类为基础的同步放化疗治疗宫颈癌的毒副反应主要表现为盆腔放疗对骨髓造血功能的影响，且其可能由于同步化疗而加重；相对于单纯放疗，同步放化疗毒副反应的增加，主要表现为骨髓抑制、胃肠道反应及治疗后体质量减轻，同步放化疗不良反应要高于单纯放疗，但所用化疗药物较小，故不良反应要低于放疗加辅助化疗。即使这样，经过对症治疗后大部分患者可以耐受，而且同步放化疗中的小剂量化疗药物可以增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，从而明显提高生存率，降低复发率[30]。一般而言，急性毒副反应(如骨髓抑制、胃肠道反应等)是有一定自限性的，也可及时通过药物给予纠正；还可通过根据实际条件选择最合适放疗技术及开发新的具有独特生物优势的放射源以减少常规盆腔放疗引起的骨髓抑制等毒副反应的发生。

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微创医学技术信息动态

我国心脏器官移植技术获重大突破

2013年12月21日，中国心衰内外科治疗高峰论坛在北京召开，这是目前国内第一次专门针对心衰内外科诊断治疗技术的高峰论坛。

北京安贞医院通过骨髓干细胞移植诱导心脏移植后免疫耐受，可以实现移植心脏被患者免疫系统“认可”，仅需少量甚至不需要服用免疫抑制药物，从而实现移植患者的长期生存，并大大减少患者、家庭和社会的医疗负担。目前，该团队已成功地完成了5例骨髓腔内骨髓移植诱导心脏移植免疫耐受病例。

Researchstatusofconcurrentchemotherapyandradiotherapyinlocaladvancedcervicalcancer

SHIChengliang1,WEIHanrong2

(1DepartmentofOncology,LiuzhouMunicipalLiutieCentralHospital,Liuzhou545007，2DepartmentofRadiotherapy,TumorHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

Among the diverse methods for the treatment of locally advanced cervical cancer, concurrent chemotherapy and radiotherapy has been confirmed by the domestic and foreign various clinical studies of obvious advantages in improving the curative effect. Its main current research focus involve selection of chemotherapy regimens, chemotherapy cycle, chemotherapy intensity, and improvement of radiotherapy technology. Its side effects relatively increase compared with pure radiotherapy chemotherapy, but can be tolerated.

Locally advanced cervical cancer; Concurrent chemotherapy and radiotherapy; Review

石成良(1972～)，男，本科，主治医生，研究方向：肿瘤放射治疗。

R 737.33

A

1673-6575(2014)04-0463-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.23

2014-04-17

2014-06-10)

*通讯作者