上下泪小管同时断裂急诊手术的护理

冯慧萍，刘希娥，郭海霞，彭立媛，陈婷婷

上下泪小管同时断裂急诊手术的护理

冯慧萍，刘希娥，郭海霞，彭立媛，陈婷婷

泪小管修补；双泪小管置管法；泪小管断裂；护理

2007年，陶海等[1]报道了采用“经皮肤一针吻合法”泪小管断裂进行修复，在简化手术操作方面做了有益探索。但这种手术是以硬膜外麻醉导管作为泪管支架进行修复的，只适用于单一的上或者下泪小管断裂的修复。对于上下泪小管同时断裂的患者一般只能吻合下泪小管(通常认为的优势泪小管)[1]，而不得不放弃修复上泪小管。这种方法改良后, 采用“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”治疗上下泪小管同时断裂31例，对断裂的上下泪小管进行修复，经系统的护理取得良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010-10至2013-10武警总医院泪器病中心就诊的 31例(31眼)同一眼上下泪小管均断裂的患者，男21例，女10例，年龄18～81岁，平均(35.5± 15.5)岁。患者入选标准：上下泪小管均外伤断裂，断裂处均能找到颞侧和鼻侧断端，断裂部距离泪小点大于3 mm，局部组织缺失不严重，两侧断端对合尚良好。

1.2 手术方法 31例均实施“经皮肤一针吻合并双泪小管置管”手术，修复同时断裂的上下泪小管。术后单眼纱布包盖，每天换药1次，术后7～10 d拆线，术后3个月拔除硅胶管支架，置管期间每月冲洗泪道一次，直至拔管，拔管当时和拔管后1周用庆大霉素+地塞米松注射液冲洗泪道，观察泪道通畅情况和皮肤伤口恢复情况。拔管后随访1～36个月。

1.3 疗效标准 痊愈：无溢泪，上下泪小管探查均无狭窄，泪道冲洗通畅无反流，2%荧光素引流试验正常。基本治愈：轻度溢泪或泪小管探查有狭窄，泪道冲洗部分原路返流，部分入咽，2%荧光素引流试验正常。无效：溢泪，上下泪道冲洗均不通畅，2%荧光素引流试验延迟。

1.4 结果 治愈 25例，基本治愈3 例，无效3例。31例拔管后随访时间1～36个月(平均14个月)，所有病例眼睑伤口愈合良好，无眼睑和内眦外伤性畸形。无并发泪点撕裂和泪点外翻的患者，无自行意外拔出硅胶管支架的患者。

2 护 理

2.1 心理护理 面对突如其来的内眦及眼睑的外伤，患者会出现烦躁、紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，担心手术是否能成功以及预后情况，颜面部是否留下瘢痕影响美观。护士应根据患者术前的心理需求，实施个性化心理护理干预，改善患者的焦虑状态，减轻应激反应的程度，有效调整患者的心理状态[2]。

2.2 术前准备 内眦及眼睑裂伤常合并泪小管的断裂，修复的最佳时间为24 h以内[3]，尽快配合医师完善术前常规检查，包括血尿常规、凝血、肝肾功能、心电图，以及抗生素过敏试验等。清洁、消毒眼周皮肤，生理盐水冲洗结膜囊，以防感染。

2.3 术后护理 术眼纱布遮盖，每天换药1次，原则上要求术后第7天拆线，视伤口愈合情况可适当延长带线时间，但不宜超过9 d。术后应采用患眼侧卧位，避免泪液积聚在内眦角伤口，有助于伤口的干燥愈合[4]。密切观察术眼敷料的渗出情况以及泪管支架的位置有无移位或者脱落，如有异常，汇报给医师以便及时处理。因上下泪小管同时断裂，上下泪点周围组织均水肿、韧性降低，易于受损伤，因此应注意人工泪管与泪点之间的位置关系，避免人工泪管对泪点切割，但也不能拉出太多，避免人工泪管对结膜的刺激。术后常规用3 d抗生素，局部术眼点眼药水以防感染。用庆大霉素+地塞米松注射液冲洗泪道，观察泪道通畅情况和皮肤伤口恢复情况。置管期间，每月冲洗泪道一次，直至拔管，拔管时和拔管后一周都要冲洗泪道。

2.4 健康指导 出院前向患者讲解置管期间保持泪管支架位置以及按时冲洗泪道的重要性，跟医师约好复诊的时间，按时复诊。在术后1周内因手术刺激，流泪症状不会明显减少，属正常现象，一般在拔管后会自行减少。保持术区的清洁，流泪时勿用力擦拭；避免咳嗽、打喷嚏以免造成泪管支架的移位。避免将内眼角的支架管拔出，如少量脱出可自己用棉签轻轻推回，如脱出较多，要及时到医院就诊，不要自行处理，不要过多往外拉出支架管，更不能自行剪断支架管。每日睡前、晨起和滴眼药前要压迫泪囊区(内眼角下方皮肤)，适当用力，以能耐受压痛为度。做“闭嘴-捏鼻-轻吸气”动作，每天3组，每组10次，以促使泪液流入鼻腔。擤鼻时要用手指按压住内眼角下方皮肤，防止气流上窜和泪液及鼻涕的逆流。饮食上宜选择清淡、易消化的食物。

3 讨 论

断裂的泪小管功能修复唯一的选择就是手术吻合，对于同一眼的上下泪小管同时断裂的患者，应用传统的泪小管吻合方式只能优先选择修复下泪小管这一优势泪小管，而“经皮肤一针吻合并双泪小管置管法”能对同一眼上下泪小管均断裂进行修复，有利于术后泪液的充分引流。并且伤口无长期存留缝线，避免了缝线引起的炎性肉芽肿而造成的泪小管狭窄或阻塞。双泪小管置管对泪点损伤小，且支架管隐蔽不影响患者外观，患者易于接受。

泪小管断裂的患者多为外伤引起，本组病例中有6例为锐器切割伤，5例为钝性挫裂伤，并且多为急诊入院，患者面对突如其来的伤害，情绪上会表现出烦躁、紧张、焦虑等，从入院到手术这一期间心理护理极为重要。我们采用个性化的心理护理，帮助患者消除负面情绪，以良好的心理状态来迎接手术。保证手术的顺利进行与术中的配合。

置管期间泪道冲洗和泪管支架的维护是保证手术成功的关键，在患者出院前要做好泪管支架维护的后续指导。泪道支架管的位置至关重要，患者出院后较易出现的问题是洗脸、擦脸时将泪道支架管从内眼角擦出，应特别告知患者避免一切造成内眦处支架管脱出的动作。还有鼻腔内的支架管末端可能会脱出鼻孔外，告知患者不必惊慌，自己用棉签轻轻推回鼻腔即可，切勿拉动支架管末端，若用力拉动支架管末端，可能造成人工泪管切割泪小管，造成泪小管撕裂。向患者充分说明注意事项及原因，患者多能遵守执行，从而降低并发症的发生率。告诉患者按时复诊及冲洗泪道的重要性，增加患者对医嘱的依从性。

[1] 陶 海，王 伟，王 朋，等. “经皮肤一针吻合法”修复泪小管断裂的临床研究[J]. 眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术)，2007，29 (12): 959-961.

[2] 徐云红，陶红梅. 个性化心理护理干预在妇科肿瘤患者围术期的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(12):26-27.

[3] 赵晓光. 泪小管吻合术后患者的护理[J]. 吉林医学, 2012, 33(2): 416.

[4] 陈梅花, 李敏红, 李玉玲, 等. 改良泪小管吻合术治疗泪小管断裂合并眼轮匝肌断裂的护理[J]. 现代医院, 2010, 12(11)：81-82.

(2014-06-02收稿 2014-08-20修回)

(责任编辑 武建虎)

冯慧萍，研究生学历，副主任护师， E-mail: fenghuiping_yanke@126.com

100039北京，武警总医院眼科

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