精液异常不育症的诊治

沈海源

张先生到底是有“精”还是无“精”

张某某，男，36岁，婚后妻子（ 32岁）10年不孕到处求医。二人性功能正常，女方妇科检查结果，性器官和生殖器官发育良好，月经周期和排卵周期正常，没有发现引起不孕的因素；张先生精液化验未发现精子，多家大医院都诊断为“原发性无精症”。长期口服中西药治疗无效，来南京求医。

体检发现，张先生身体健康，阴茎、睾丸、附睾发育良好；左右阴囊部输精管各触及一枚绿豆大结节；左右睾丸和附睾穿刺活检，均查到精母细胞和精子。但是左右输精管穿刺造影和X线摄片检查，显示为双侧输精管梗阻，于是确诊为双侧输精管梗阻不育症。行双侧输精管结节梗阻切除术和端端吻合术治愈，术后抗感染治疗两周。拔除吻合管腔支架后暂停性生活，每天口服维生素A和维生素E予以治疗，3个月后精液常规化验，精子密度为3 000万/毫升，活动率为40%，畸形精子为20%。恢复7- 10天一次性生活，继续口服维持量维生素E、维生素A。半年后张妻怀孕，妊娠至足月，分娩一发育良好的女婴。

张先生的病例提示我们，显微镜检查精液中无精子，不全是睾丸不能产生精子。如果睾丸和附睾发育正常，应想到排精道（附睾管、输精管、射精管）梗阻，要仔细检查，并进行睾丸和附睾组织穿刺活检，如果检测到初级精细胞和精子，就可否定“无精症不育”诊断。此时行输精管再通术，就有希望恢复正常生育功能。若患者囚精子太少而不育，则可能存在一侧排精道完全梗阻、另一侧不全梗阻病变，行输精管再通术，亦可恢复正常生育功能。当然，患者能否恢复正常生育的关键，决定于施术专家的实际经验和手术技巧。

若患双侧排精道完全梗阻，必然会损伤睾丸和附睾正常功能，影响精子产生和成熟。维生素A是构成细胞核的必需物质，给予适当补充，可以促进睾丸和附睾再生精子功能的恢复，预防精子遗传基因（ DNA）残缺；维生素E具有促进精子再生，提高精子活力和授精成功率作用，给予适当补充，有利于再通术后生育功能的正常恢复。

精液化验显示可生育，为何不育

魏某某，男，38岁，独生子，其妻方某34岁。二人婚后12年不育，奔波求医于全国许多大医院泌尿科和妇科专家，做了很多种检查，都认为二人具有正常孕育的可能。但吃了很多中西药物，却没有任何疗效。双方父母很着急，到处找秘方，天天看“专治不孕不育”广告、逼着找“专家”……结果都是白送钱，含恨而归！

检查发现，魏某阴茎、睾丸和附睾发育正常，左附睾头弹性欠佳，未触到结节；后尿道球膜部变硬，压痛轻微，无结节；前列腺稍显肿大，中间沟变浅，左、右叶和中叶均有轻度压痛，未触到结节样病变，B超检查显示为慢性炎症回声；前列腺液显微镜检查，卵磷脂小体明显减少，每一高倍镜视野内可见脓细胞8 - 10个，白血球10 - 15个，红血球6-9个，抗精子抗体（ AsAb）阳性；尿道口直接注药造影进行尿道和膀胱X线摄片显示，后尿道慢性炎症，轻度狭窄。停止性交一周精液常规化验：精液一次排出量为2.O毫升，液化时间延长，精子密度为2 000万/毫升，活动率50%，向前运动率5%，死精子50%，畸形精子（大头，小头，双头，双尾，无尾）率为30%；应用外引流术排出淡黄色脓液1.5毫升，DNA检测到淋病双球菌、沙眼衣原体、解脲支原体。诊断：（1）慢性混合感染性器官传染病（性病）；（2）慢性前列腺炎并发不育症；（3）慢性尿道炎并发后尿道狭窄。

方女性器官和生殖器官发育良好，阴道和宫颈慢性炎症。白带稍多，淡黄色较稠，显微镜检查脓细胞、白血球多个加号；子宫、附件和膀胱无明显压痛；双侧输卵管通畅，有正常月经和排卵周期；血液检测抗精子抗体（ ASAb）阳性；宫颈口组织刮片检测到淋病双球菌DNA。诊断：（1）慢性淋病；（2）慢性阴道炎；（3）宫颈炎。

从魏某的一次射精量、精子密度、正常形态精子比例、活动率，以及方女月经周期、排卵周期正常，生殖器官无明显炎症，双侧输卵管通畅来看，应该具有孕育子女的能力。但二人都患有慢性性病，却始终没有被接诊医生检查出来，并予以合理医治。慢性性病容易引起不育，已为临床研究所证实。加之魏某同时患有慢性炎症尿道狭窄（可能由性病引起），影响性交射精通畅；精液量少，精浆中各种营养精子物质（果糖、葡萄糖、半乳糖、柠檬酸等）大量减少，精子可获能量太少，影响精子的生命力；精液液化时间延长，影响精子正常游动；以及夫妻二人抗精子抗体都是阳性；等，这些因素叠加在一起，最终导致不孕育。而且方女患阴道炎和宫颈炎，分泌液酸性增强，影响射入阴道精子的活力、容易死亡，成为不孕育的又一原因。

由上可知，魏氏夫妻不孕育，根本原因是慢性性病的问题。只有彻底治愈双方的性病，才有希望恢复正常孕育功能。根据夫妻二人的具体病情，我们要求他们在治愈前暂停性生活，并针对他们的所患疾病和症状，精心安排了综合治疗方案。疗程完成后，复查三次阴性方可认为治愈。若有一次复查阳性，必须重复治疗一个疗程后，再进行三次复查。确定治愈恢复性生活后，先戴避孕套性交三个月，尽可能排尽无授精功能的精子，再考虑生育事项。双方治愈八个月后，方女怀孕，足月妊娠分娩一发育正常女婴。

小结

从以上两个病例来看，男方不育的原因非常复杂，即便是检查发现精液异常，也不能简单地就此予以定论，或盲目进行治疗。医生要以对患者负责的态度，必须对影响精子生成的各个环节，以及精子排输的路径、可能发生的问题等方方面面进行详尽的考虑、仔细的检查。对查出的问题要逐一解决，确保治愈。同时也要对女方进行必要的检查，排除不孕障碍。如果能够这样做，就能使一部分戴了“不育症”帽子的男性恢复生育能力。