PICC术前评估表在PICC置管中的应用效果

唐晨曦，陈金华，李 英，易诗琼，伊纪英

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，四川 南充 637000)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted center catheter，PICC)技术20世纪90年代引入我国，由于其操作简便、危险性小、并发症少、保留时间长，目前在国内各级医院应用日趋广泛[1]。PICC置管前评估是整个PICC导管放置和使用的初始环节，关系到后续穿刺、置管、使用、维护等多个环节，直接影响PICC的安全留置[2]。为了规范置管前的评估工作，我院肿瘤科自2013年1月至2013年12月应用PICC术前评估表用于置管前评估，效果满意。

1 资料与方法

1.1 资料

肿瘤科有床位160张，PICC专科护士4名，年收治肿瘤患者达2 000余例，PICC置管平均25例/月，PICC置管和导管维护均由4名专科护士负责，统一置管程序和导管维护流程，置管操作均在病区专用置管室进行，置管后对患者进行一对一教育，每月定期举办PICC宣教讲座。

1.2 方法

2012年1月至2012年12月，穿刺者凭个人主观经验对拟进行PICC置管的患者进行常规术前评估，即按照个人主观经验进行术前评估，共置管155例，为对照组。2013年1月至2013年12月设计PICC术前评估表，对所有拟进行PICC置管的患者在置管前按照评估表的内容进行逐项评估，并对收集到的信息进行综合分析，确定是否置管、置管途径、置管部位和置管方式，最后置管168例，为观察组。两组患者年龄、性别、疾病种类差异无统计学意义(P>0.05)。

在广泛查阅文献及请教PICC专家的基础上，设计置管前评估表，评估内容共6项：①一般情况：姓名、住院号、床号、性别、年龄、诊断、联系电话、家庭住址、居住地导管维护条件；②既往病史、置管途径外伤史、血管外科手术史、置管途径放射治疗史、静脉血栓形成史、腋下淋巴清扫术、乳腺癌根治术史、胸部手术史、心脏病史、是否安置心脏起搏器、血管导管置管史；③T、P、R、tif，双上肢活动情况，双上肢及双肩有无疼痛，穿刺部位皮肤情况(完整性、潮湿度、清洁度、有无感染)；④胸部肿瘤专项筛查(需与医生沟通)：阅读CT片、有无纵膈淋巴结肿大、有无潜在上腔静脉压迫综合征；⑤实验室检查：血常规、凝血酶原时间、纤维蛋白、D-二聚体、血糖；⑥双上肢血管情况。最后对评估内容进行综合分析，确定患者是否可以置管或不宜置管，以及最佳置管方式、置管部位、导管型号。

1.3 评价指标

比较两组患者置管1次穿刺成功、非计划拔管、静脉炎、导管异位、血栓发生率情况。

1.4 统计学分析

计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者在1次穿刺成功、计划外拔管、静脉炎、血栓、导管异位等方面相比均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者导管穿刺及留置效果比较

3 讨论

PICC置管前进行全面评估，是成功置管的基本保证，也是PICC护士需要掌握的基本技能[3]。PICC是由护士执行的侵入性操作技术，已广泛应用于恶性肿瘤患者化疗、长期静脉输液、肠外营养等方面。PICC置管前的评估不仅能减少穿刺困难和降低并发症，也能在第一时间判断患者是否适合留置PICC，并帮助确定置管方式、置管部位，及是否需要借助视觉辅助设备等一系列具体问题[4]。全面、成功的置管前评估可为PICC的安全使用及维护带来保证和便利[2]，临床医生及PICC护士均对置管前评估的重要性给予了充分的认可。但我国目前尚未建立PICC临床实践评估指南，各家医院主要凭个人主观经验进行评估，特别是初学置管的医务人员或新开展此项技术的科室，往往急于追求置管数量和置管成功率[5]，术前评估局限于局部血管条件，对于穿到血管后导管能否到达上腔静脉、能否安全留置、以及导管并发症的易发因素等未进行评估，导致置管后并发症发生率增高，严重影响导管的安全使用。因此，建立完整的术前评估机制是保证导管有效留置和安全使用的前提条件，是PICC专业护士必须掌握的基本技能。全面的评估可预见并发症发生的的危险因素，有利于科学制定置管方案，帮助选择置管部位、置管方式，将并发症控制在最低范围。

PICC术前评估表的应用可避免评估内容的漏项和缺失，减少术后并发症的发生。凭置管者个人的主观经验评估容易导致有些内容易被忽略，如：肺癌、纵膈肿瘤等是上腔静脉综合征的高危人群，部分患者可能没有临床表现，但常伴有上腔静脉回流不畅、无名静脉压力升高；有锁骨上、下淋巴结肿大和纵膈淋巴结肿大的患者，由于置管途径受肿大淋巴结压迫，造成静脉迂曲畸形，置入PICC导管时均易导致PICC导管异位和血栓的发生[6]。在置管前应主动与医生沟通，结合胸部X片、CT、MRI、上腔静脉造影检查结果进行排查，谨慎置管。对于诊断明确的上腔静脉综合征患者禁止PICC置管。对照组有4例肺癌患者置管后不到1个月出现上腔静脉综合征临床表现，拔管后阅读置管前CT片方发现患者在置管时已有上腔静脉压迫，由于置管前未全面评估患者可能发生的上腔静脉综合征风险而进行了置管，置管后液体在短时间内大量直接进入上腔静脉，引起颈部、上肢水肿，这与赵林芳等[7]报道的病例相同。

缺乏对血常规、凝血酶原、血糖、D-二聚体等有关实验检查指标的评估。李希西等[8]认为白细胞计数异常是引起非正常拔管的危险因素，术前评估血常规，有助于判断患者是否有感染征象，如存在感染，暂缓置管。血小板过低的患者要注意术后穿刺部位出血，可常规使用弹力绷带加压包扎，必要时使用生理盐水封管。D-二聚体的增高是反应了凝血和纤融系统的激活，暗示机体存在高凝状态，血栓危险比最高[8-9]。对照组有1例患者在置管1周后出现上肢肿胀、疼痛，B超示贵要静脉血栓形成，查阅病历发现置管前患者D-二聚体值350 D-Dug/L，为血栓形成的主要危险因素。观察组病例中对于血小板>30×109/L或纤维蛋白>4.0 g/L或D-二聚体>250 D-Dug/L的患者，置管者将主动与医生沟通，结合患者病情，慎重置管[10]。糖尿病患者自身免疫力和身体机能极差，导管相关性感染及静脉炎发生率明显增高[11]，如病情需要置管应先征得患者及家属同意后做血管超声，选择条件较好的血管及小号导管[12]，导管留置期间增加换药次数，密切观察局部情况，以降低并发症的发生。

将患者置管后进行导管维护的可行性加入评估表，可避免患者出院后由于居住地无导管维护条件而不得不拔管的无奈选择。观察组有3位患者医嘱要求行PICC置管，但经过护士评估发现患者居住地太远，出院后导管维护困难而改为锁骨下静脉置管。

其它方面，如肩部活动情况、置管途径放疗史、血管导管置管史、心脏起搏器置入史等也易被穿刺者忽略。装有心脏起搏器置入者应从对侧手臂置入，需请心导管室医生判定PICC尖端最佳放置位置[13]，有肩周炎者选择健侧穿刺，有血管导管置管史者尽量避开在同一血管再次穿刺。对照组有1例患者由于穿刺时仅对肘部血管条件进行评估，未发现穿刺侧有肩周炎病史，置管后患者因导管留置，减少了上肢活动，3 d后诉肩部疼痛加重，并认为是导管所致，坚决要求拔出导管，从另一侧肢体置管。观察组有1例患者已有两次PICC置管史，且同在右上肢贵要静脉，B超探测发现该贵要静脉已闭锁，最后选择在B超引导下行左上肢置管。

总之，PICC置管前对照设计完整的评估表进行全面逐项的评估，可避免评估项目的遗漏，弥补置管人员的相关知识的欠缺，可严格控制适应症，提高穿刺成功率，减少术后并发症的发生，保证导管的安全留置。本评估表尚有不尽完善之处，将进一步改进。

【参考文献】

[1] 唐晨曦，陈金华，唐泽琴，等．PICC信息管理现状分析[J]．护理实践与研究，2011，8(12)：143-144

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[4] Oncology Nursing Society (ONS)．Access device guidelines：recommendations for nursing practice and education[M]．3nd Ed，Pittsburgh(PA)：Oncology Nursing Society (ONS)，2011.29-33

[5] 李全磊，颜美琼，陆箴琦，等．基于关键知情人访谈与参与式观察的PICC置管前评估现况调查[J]．护理学杂志，2013，28 (5)：51-54

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[7] 赵林芳，王雅萍．上腔静脉综合征致PICC非预期拔管的护理体会[J]．中华护理杂志，2012，47(10)：941

[8] 李希西，曾登芳，杨文群，等．危重患者PICC非正常拔管危险因素分析[J]．护理学杂志，2012，27(4)：55-57

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[10] 李俊英，罗艳丽，余春华．外周中心静脉导管技术的临床应用[M]．北京：科学出版社，2001.101

[11] 周宗远，刘 霞．恶性肿瘤合并糖尿病患者PICC置管并发症的回顾分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2013，34(8)：1170-1171

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[13] 闻 曲，成 芳，鲍爱琴．PICC临床应用及安全管理[M]．北京：人民军医出版社，2012.97-237